骨質(zhì)疏松癥

　　骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis)是以骨組織顯微結(jié)構(gòu)受損，骨礦成分和骨基質(zhì)等比例地不斷減少，骨質(zhì)變薄，骨小梁數(shù)量減少，骨脆性增加和骨折危險度升高的一種全身骨代謝障礙的疾病。

　　骨質(zhì)疏松癥一般分兩大類，即原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。本章重點(diǎn)討論退行性骨質(zhì)疏松癥。退行性骨質(zhì)疏松癥又可分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（又稱原發(fā)性I型骨質(zhì)疏松癥)和老年性骨質(zhì)疏松癥（又稱原發(fā)性Ⅱ型骨質(zhì)疏松癥)。

　　隨著人口壽命的不斷增長及老年人口不斷增加，作為中老年退行性重要疾病之一的骨質(zhì)疏松癥及其所引起的骨折已成為一個嚴(yán)重的社會問題而備受老年學(xué)者的關(guān)注。我國約有骨質(zhì)疏松癥患者6000-8000萬。上海調(diào)查資料顯示，老年人骨質(zhì)疏松癥患病率男性為60.72%，女性為90.47%。

　　一、發(fā)病機(jī)理

　　隨著年齡的增長，中老年人骨丟失中骨重建（Bone Remodeling)處于負(fù)平衡，其機(jī)制一方面是由于破骨細(xì)胞的吸收增加；另一方面是由于成骨細(xì)胞功能的衰減導(dǎo)致骨量減少，這就是骨質(zhì)疏松的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)，引起中老年人骨質(zhì)丟失的因素是十分復(fù)雜的，近年來研究認(rèn)為與下列因素密切相關(guān)。

　�。�1)中、老年人性激素分泌減少是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的重要原因之一。絕經(jīng)后雌激素水平下降，致使骨吸收增加已是公認(rèn)的事實(shí)。同增雄激素亦是調(diào)節(jié)骨代謝重要激素之一。雄性激素具有促進(jìn)蛋白合成作用，對骨基質(zhì)的合成有促進(jìn)作用。國內(nèi)外均有報道中老年人骨礦物質(zhì)丟失量與血清性激素含量呈負(fù)相關(guān)。

　�。�2)隨年齡的增長，鈣調(diào)節(jié)激素的分泌失調(diào)致使骨代謝紊亂。人體有三種鈣調(diào)節(jié)激素，即降鈣素（CT)、甲狀旁腺激素（PTH)及1,25（OH)2D3。CT是由甲狀腺“C細(xì)胞”所分泌，可降低骨轉(zhuǎn)換，抑制骨吸收，促進(jìn)骨形成。PTH使骨代謝活躍，促進(jìn)骨吸收。1,25（OH)2D3促進(jìn)鈣的吸收利用。老年人腎功能顯著下降，肌酐清除率降低，導(dǎo)致血磷升高，繼發(fā)性使PTH上升，骨吸收增加，骨鈣下降。老年人腎內(nèi)1α羥化酶活性下降，使1,25（OH)2D3合成減少，腸鈣吸收下降，又反饋性PTH分泌上升。老年人“C細(xì)胞”功能衰退，CT分泌減少，骨形成下降。

　　（3)老年人由于牙齒脫落及消化功能降低，骨納差，進(jìn)良少，多有營養(yǎng)缺乏，致使蛋白質(zhì)，鈣，磷、維生素及微量元素攝入不足。研究表明，蛋白質(zhì)攝入不足或過量都對鈣的平衡和骨鈣含量起負(fù)性調(diào)節(jié)作用，我國老年人膳食結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)過量者少見。動物實(shí)驗證實(shí)，單純蛋白質(zhì)攝入不足可導(dǎo)致骨量和骨強(qiáng)度減低。低蛋白飲食還會通過減少胰島素樣生長因子I（IGF-I)而影響骨骼的完整性。IGF-I通過刺激腎臟無機(jī)磷運(yùn)轉(zhuǎn)和1,25（OH)2D3的產(chǎn)生而在鈣磷代謝中起重要作用。IGF-I對骨小梁和骨皮質(zhì)的形成亦有重要的促進(jìn)作用。我國習(xí)慣膳食屬低鈣食譜，鈣來源主要依靠谷類及蔬菜，老年人牙齒缺失較多，蔬菜、水果、瘦肉不易咀嚼，攝入量減少，呈現(xiàn)“負(fù)鈣平衡”，反饋性PTH分泌上升，動員骨鈣溶解，血鈣上升。血磷含量與年齡呈明顯負(fù)相關(guān)，老年人由于血磷降低，使Ca/P比值增大，導(dǎo)致成骨作用的降低。維生素K缺乏可影響骨鈣素的羧化，未羧化的骨鈣素的升高，可加速骨量丟失，易致骨折。

　�。�4)隨著年齡的增長，戶外運(yùn)動減少也是老年人易患骨質(zhì)疏松癥的重要原因。研究表明，機(jī)構(gòu)負(fù)荷可以增加骨轉(zhuǎn)換率，刺激成骨細(xì)胞生物活性，增加骨的重建和骨量的積累。長期堅持有規(guī)律的負(fù)重行走或跑步、爬樓梯，可以增加椎體的BMD，無論年齡老少，只要長期堅持體育鍛煉及體內(nèi)勞動，均可減少由于增齡而導(dǎo)致的民量丟失。老年人手術(shù)后或嚴(yán)重疾病如心肌梗死、腦卒中等，尤其要避免長期絕對臥床，提倡早日下床活動。有人研究，若臥床一周腰椎骨礦信號降低0.9%，若骨礦含量減少30%時極易發(fā)生骨折。老年人行動不便，戶外運(yùn)動及日照減少，使維生素D合成降低，60歲以上老年人血中25（OH)2D3的含量比20歲青年人下降30%，維生素D的養(yǎng)活可使腸道鈣磷的吸收下降，使骨形成及骨礦化降低。

　　（5)近年來分子生物學(xué)的研究表明骨疏松癥與維生素D受體（VDR)基因變異有密切關(guān)系。純合子BBAA基因型BMD降低。若對這部分高危人群及早采取防治措施，對預(yù)防原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥具有重要意義。日本學(xué)者竹內(nèi)靖博對老年骨質(zhì)疏松癥病因進(jìn)行了研究，認(rèn)為骨基質(zhì)中轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β)減少很可能是骨形成能力下降的原因。

圖4-1 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機(jī)理

□：三種重要骨代謝調(diào)節(jié)激素

　　二、骨質(zhì)疏松癥分型

　　1．原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

　�。�1)特發(fā)性成年骨質(zhì)疏松癥

　　（2)特發(fā)性少年骨質(zhì)疏松癥，特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥病因尚不十分明確。

　�。�3)退行性骨質(zhì)疏松癥。

　　I型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥；Ⅱ型老年性骨質(zhì)疏松癥。

　　2．繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

　　（1)皮質(zhì)醇增多癥。如柯興氏綜合癥，皮質(zhì)激素增多，使成骨細(xì)胞減少，蛋白異化亢進(jìn)，膠原形成抑制，骨基質(zhì)養(yǎng)活腸鈣吸收下降。尿鈣增加。

　　（2)甲狀旁腺機(jī)理亢進(jìn)。甲狀旁腺激素（PTH)對骨的吸收、再建具有雙重調(diào)節(jié)作用。生理劑量有益于骨再建，病理劑量促進(jìn)骨吸收，血鈣升高，骨礦含量下降。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com

　�。�3)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。T3、T4與骨代謝密切相關(guān)。生理劑量促進(jìn)骨的膠原蛋白合成，血鈣增加，尿鈣增加，骨量丟失。

　�。�4)糖尿病。糖尿病尿鈣排泄增加，胰島素參與維生素D的合成，糖尿病維生素D合成減少。

　　（5)慢性腎病。腎臟是生成1,25（OH)2D3的主要器官，尤其腎小管病變時，1α羥化酶活性降低，1,25（OH)2D3合成減少，鈣吸收下降，引起PTH增加，骨量丟失上升。

　�。�6)胃腸切除，鈣吸收下降。

　�。�7)某些藥物影響。類固醇激素、抗癲癇藥、抗凝藥肝素，能影響鈣的吸收，骨礦含量減少。

表4-1 原發(fā)I型、Ⅱ型骨質(zhì)疏松癥鑒別

　　三、骨質(zhì)疏松癥的危險因素

　�、匍L期低鈣飲食每日<600mg。②PTH增加，骨吸收增加。③絕經(jīng)或卵巢切除雌激素下降，骨吸收增加，腸鈣吸收下降。④長期臥牙，見陽光少，骨缺乏肌肉活動刺激，成骨活性下降。⑤營養(yǎng)缺乏，如缺維生素D及K、Ca等，但蛋白質(zhì)過高，產(chǎn)酸過多，使尿呈酸性，尿鈣排泄增加，亦可促進(jìn)骨質(zhì)疏松。⑥糖尿病，尿鈣增加。⑦腎功能不全，1α羥化酶活性下降，1,25（OH)2D3合成減少。⑧過度飲酒，使尿鈣增加。⑨大量吸煙、飲咖啡、濃茶均使尿鈣增加，骨吸收增加。⑩長期使用皮質(zhì)激素、巴比妥、大侖丁、肝素均可影響鈣的吸收，尿鈣排泄增加，促進(jìn)骨量丟失�！鹦詣e：女性比男性患病率高2-8倍，男性骨量比女性高30%�！鹉挲g：女性50-60歲后，男性60-70歲后發(fā)病率升高，80歲以上達(dá)高峰，女性患病率可達(dá)100%。50-90歲婦婦脊椎骨折發(fā)生率是60歲以前的20倍�！鸶髯澹汉谌吮劝兹斯橇扛�10%，黃種比白種人發(fā)病率低。○身體瘦小對骨骼負(fù)荷小，成骨活性降低，易患骨質(zhì)疏松癥。○胃腸切除，鈣吸收下降�！鹩詈絾T失重，成骨細(xì)胞活性下降�！鸺易迨�；基因BB型，BMD比bb型低10%�！鹬�肪瀉�！痤愶L(fēng)濕細(xì)胞活性下降。關(guān)節(jié)腫脹，周圍循環(huán)障礙，活動受限，骨吸收增加，○慢性肝炎，肝硬化，羥化酶降低。

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