強(qiáng)心甙

　　強(qiáng)心甙（cardiac glycosides)是一類(lèi)有強(qiáng)心作用的甙類(lèi)化合物，它能選擇性地作用于心肌。臨床上用于治療CHF及某些心律失常。

　　【來(lái)源及化學(xué)】強(qiáng)心甙來(lái)源于植物如紫花洋地黃和毛花洋地黃，所以又稱(chēng)洋地黃類(lèi)（digitalis)藥物。常用的有地高辛（digoxin)和洋地黃毒甙（digitoxin)。

　　強(qiáng)心甙由糖和甙元結(jié)合而成。甙元由甾核與不飽和內(nèi)酯環(huán)構(gòu)成，糖的部分除葡萄糖外，都是稀有的糖如洋地黃毒糖等。甾核上C_3、C₁₄、C₁₇位都有重要取代基。C₃位β構(gòu)型的羥基是甾核與糖相結(jié)合的位點(diǎn)，脫糖后此羥基轉(zhuǎn)為α構(gòu)型，甙元即失去作用；C₁₄必有一個(gè)β構(gòu)型羥基，缺此則甙元失效；C₁₇聯(lián)結(jié)β構(gòu)型的不飽和內(nèi)酯環(huán)，此環(huán)若是飽和或被打開(kāi)，就會(huì)減弱或取消甙元作用。

　　強(qiáng)心甙加強(qiáng)心肌收縮性的作用來(lái)自甙元，糖則能增強(qiáng)甙元的水溶性，延長(zhǎng)其作用，一般以三糖甙作用最強(qiáng)。

　　【藥理作用】

　　1．正性肌力作用（positive inotropic action)即加強(qiáng)心肌收縮性，這是選擇性對(duì)心肌細(xì)胞的作用，可見(jiàn)于離體乳頭狀肌及體外培養(yǎng)細(xì)胞的實(shí)驗(yàn)中，這一作用是劑量依賴(lài)性的，對(duì)心房和心室，對(duì)正常心和已衰心都有效。

　　正性肌力作用表現(xiàn)為心肌收縮最高張力和最大縮短速率的提高，使心肌收縮有力而敏捷。這樣，在前后負(fù)荷不變的條件下，心每搏作功增加，搏出量增加。

　　從心動(dòng)周期中左心室壓力與容積的關(guān)系看，也能證實(shí)這一作用，衰竭心的壓力容積環(huán)明顯右移上移，說(shuō)明其收縮末和舒張末容積都增大，等容收縮時(shí)壓力發(fā)展較慢，搏出量減少。給予強(qiáng)心甙后則見(jiàn)壓力積環(huán)左移下移，舒張期壓力與容積都下降，搏出量增加。

　　強(qiáng)心甙對(duì)正常人和CHF患者心都有正性肌力作用，但它只增加患者心的搏出量而不增加正常心的搏出量。因?yàn)閺?qiáng)心甙對(duì)正常人還有收縮血管提高外周阻力的作用，由此限制了心搏出量的增加。然而在CHF患者中，通過(guò)反射作用，強(qiáng)心甙已降低了交感神經(jīng)活性，因而這一收縮血管作用難以發(fā)揮，使搏出量得以增加。

　　強(qiáng)心甙對(duì)心肌氧耗量的影響也隨心功能狀態(tài)而異。對(duì)正常心因加強(qiáng)收縮性而增加氧耗量，對(duì)CHF患者，因心臟原已肥厚，室壁張力也已提高，需有較多氧耗以維持較高的室壁張力。強(qiáng)心甙的正性肌力作用能使心體積縮小，室壁張力下降，乃使這部分氧耗降低，降低部分常超過(guò)收縮性增加所致的氧耗增加部分，因此總的氧耗有所降低。

　　2．負(fù)性頻率作用（negative chronotropic action)即減慢竇性頻率，對(duì)CHF而竇律較快者尤為明顯。這一作用由強(qiáng)心甙增強(qiáng)迷走神經(jīng)傳出沖動(dòng)所引起，也有交感神經(jīng)活性反射性降低的因素參與。這主要是增敏竇弓壓力感受器的結(jié)果。因CHF時(shí)感受器細(xì)胞Na⁺-K⁺ -ATP酶活性增高，使胞內(nèi)多K⁺，呈超極化，細(xì)胞敏感性降低，竇弓反射失靈，乃使交感神經(jīng)及RAAS功能提高。強(qiáng)心甙直接抑制感受器Na⁺-K⁺ -ATP酶，敏化感受器，恢復(fù)竇弓反射。得以增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性，并降低交感神經(jīng)活性。

　　減慢竇性頻率對(duì)CHF患者是有利的，它使心有較好休息、獲得較多的冠狀動(dòng)脈血液供應(yīng)，又使靜脈回心血量更充分而能搏出更多血液。但減慢竇性頻率并非強(qiáng)心甙取得療效的必要條件，臨床上常在心率減慢之前或心率并不減慢的情況下，見(jiàn)到強(qiáng)心甙的治療效果，如水腫減輕及呼吸急促的緩解等。

圖23-1 哇巴因?qū)?a class="channel_keylink" href="/mingzu/2009/20090512113324_152127.shtml" target="_blank">貓心乳頭肌的正性肌力作用

圖23-2 強(qiáng)心甙對(duì)壓力容積環(huán)的影響
N 正常心；F衰心；D給強(qiáng)心甙后；
1 舒張期； 2心房收縮；3等容收縮；
4 射血時(shí)；5等容舒張

　　3．對(duì)電生理特性的影響這些影響比較復(fù)雜，它有直接對(duì)心肌細(xì)胞和間接通過(guò)迷走神經(jīng)等作用之分，還隨劑量高低、不同心組織及病變情況而有不同，茲將其主要電生理作用的總效應(yīng)列表如下：

表23-1 強(qiáng)心甙對(duì)心肌的電生理作用

　　治療量強(qiáng)心甙加強(qiáng)迷走神經(jīng)活性而降低竇房結(jié)自律性，因迷走神經(jīng)加速K⁺外流，能增加最大舒張電位（負(fù)值更大)，與閾電位距離加大，從而降低自律性。與此相反，強(qiáng)心甙能提高浦肯野纖維的自律性，在此迷走神經(jīng)影響很小，強(qiáng)心甙直接抑制Na⁺-K⁺ -ARP酶的作用發(fā)揮主要影響，結(jié)果是細(xì)胞內(nèi)失K⁺，最大舒張電位減弱（負(fù)值減少)，與閾電位距離縮短，從而提高自律性。

　　強(qiáng)心甙減慢房室結(jié)傳導(dǎo)性是加強(qiáng)迷走神經(jīng)活性減慢Ca²⁺內(nèi)流的結(jié)果，慢反應(yīng)電活動(dòng)的房室結(jié)的除極是Ca²⁺內(nèi)流所介導(dǎo)的。醫(yī)學(xué) 全在.線(xiàn)提供

　　強(qiáng)心甙縮短心房不應(yīng)期也由迷走神經(jīng)促K⁺外流所介導(dǎo)。縮短浦肯野纖維有效不應(yīng)期是抑制Na⁺-K⁺-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)失K⁺，最大舒張電位減弱，除極發(fā)生在較小膜電位的結(jié)果。

　　4．對(duì)心電圖的影響 治療量強(qiáng)心甙最早引起T波變化，其幅度減小，波形壓低甚至倒置，S-T段降低呈魚(yú)鉤狀，隨后還見(jiàn)P-R間期延長(zhǎng)，反映房室傳導(dǎo)減慢，Q-T間期縮短，反映浦肯野纖維和心室肌ERP和APD縮短。P-P間期延長(zhǎng)則是竇性頻率減慢的反映。

　　中毒量強(qiáng)心甙會(huì)引起各種心律失常，心電圖也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)變化。

　　5．對(duì)其他系統(tǒng)的作用①對(duì)血管：強(qiáng)心甙能使動(dòng)脈壓升高，外周阻力上升，此作用與交感神經(jīng)、腎上腺及輸出量的變化無(wú)關(guān)，說(shuō)明是直接收縮血管平滑肌所致。已證明強(qiáng)心甙能收縮下肢、腸系膜血管及冠狀血管等。正常人用藥后血管阻力升高約23%，局部組織血流減少。CHF患者用藥后，因交感神經(jīng)活性降低，其影響超過(guò)直接收縮血管的效應(yīng)，因此血管阻力下降，心輸出量及組織灌流增加，動(dòng)脈壓不變或略升。②對(duì)腎：CHF患者用強(qiáng)心甙后利尿明顯，是正性肌力作用使腎血流增加所繼發(fā)的。對(duì)正常人或非心性水腫患者也有輕度利尿作用，是抑制腎小管細(xì)胞Na⁺-K⁺ -ATP酶，減少腎小管對(duì)Na⁺的再呼吸的結(jié)果。③對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)：中毒量可興奮延腦極后區(qū)催吐化學(xué)感受區(qū)而引起嘔吐。嚴(yán)重中毒時(shí)還引起中樞神經(jīng)興奮癥狀，如行為失常、精神失常、譫安甚至驚厥。中毒量強(qiáng)心甙還明顯增強(qiáng)交感神經(jīng)的活性，有中樞和外周兩方面影響。這也參與了中毒量所致的心律失常的發(fā)病過(guò)程。

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