傳染病的預防措施

　　根據我國《傳染病防治法》（1989年發(fā)布)的規(guī)定，預防、控制和消除傳染病的發(fā)生與流行是各級醫(yī)務人員的神圣職責。因此臨床醫(yī)師在搞好臨床診斷與治療工作的同時，也應努力做好傳染病的預防工作。

　　傳染病預防措施可分為：①疫情未出現(xiàn)時的預防措施；②疫情出現(xiàn)后的防疫措施；③治療性預防措施。

　　（一)預防性措施

　　在疫情未出現(xiàn)以前首要任務是做好經常性預防工作，主要內容如下：

　　1.對外環(huán)境中可能存在病原體的實體應進行的措施　改善飲用水條件，實行飲水消毒；結合城鄉(xiāng)建設，搞好糞便無害化、污水排放和垃圾處理工作；建立健全醫(yī)院及致病性微生物實驗室的規(guī)章制度，防止致病性微生物擴散和院內感染；在醫(yī)療保健機構也應大大貫徹《食品衛(wèi)生法》以及進行消毒、殺蟲、滅鼠工作。雖然上述工作主要由衛(wèi)生防疫及環(huán)境監(jiān)測部門牽頭執(zhí)行，但臨床醫(yī)師也應積極配合。

　　2.預防接種（vaccination)又稱人工免疫，是將生物制品接種到人體內，使機體產生對傳染病的特異性免疫力，以提高人群免疫水平，預防傳染病的發(fā)生與流行。

　　(1)預防接種的種類

　　1)人工自動免疫：是指以免疫原物質接種人體，使人體產生特異性免疫。免疫原物質包括處理過的病原體或提煉成分及類毒素。其制劑可分為：

　　活菌（疫)苗：由免疫原性強而毒力弱的活菌（病毒或立克次體)株制成。如結核、鼠疫、布魯菌活菌苗，脊髓灰質炎、流感、麻疹活疫苗。其優(yōu)點是能在體內繁殖，刺激機體時間長，接種量小，接種次數少。但由于不加防腐劑，當被污染時雜菌易生長。一般必須冷凍保存。

　　死菌（疫)苗：將免疫性強的活細菌（病毒等)滅活制成。優(yōu)點是勿需減毒，生產過程較簡單，含防腐劑，不易有雜菌生長，易于保存；缺點是免疫效果差，接種量大。也有將菌體成分提出制成的多糖體菌苗，如流行性腦膜炎球菌多糖體菌苗，其免疫效果較一般菌苗為好。

　　類毒素：是將細菌毒素加甲醛去毒，成為無毒而又保留免疫原性的制劑，如白喉、破傷風類毒素等。

　　2)人工被動免疫：以含抗體的血清或制劑接種人體，使人體獲得現(xiàn)成的抗體而受到保護。由于抗體半衰期短，有超過25天，因而難保持持久而有效的免疫水平。主要在有疫情時使用。

　　免疫血清：用毒素免疫動物取得的含特異抗體的血清稱抗毒素。提出其丙種球蛋白有效免疫成分稱精制抗毒素，含異種蛋白少，可減少過敏反應的發(fā)生。免疫血清主要用于治療，也可作預防使用。

　　免疫球蛋白（丙種球蛋白及胎盤球蛋白)：由人血液或胎盤提取的丙種球蛋白制成�？勺鳛槁檎�、甲型肝炎易感接觸者預防接種使用，但不能預防所有傳染病，更不能作為萬能治療制劑濫用。

　　被動自動免疫：只是在有疫情時用于保護嬰幼兒及體弱接觸者的一種免疫方法。兼有被動及自動免疫的長處，但只能用于少數傳染病，如白喉，可肌注白喉抗毒素1000～3000單位，同時接種精制吸附白喉類毒素。

　　（2)計劃免疫：計劃免疫是根據傳染病疫情監(jiān)測結果和人群免疫水平的分析，按照科學的免疫程序，有計劃地使用疫苗對特定人群進行預防接種，最終達到控制和消滅相應傳染病的目的。我國自70年代中期開始普及兒童計劃免疫工作以來，已經取得了巨大成就。各地已自上而下建立起計劃免疫組織管理、技術指導和冷鏈系統(tǒng)，疫苗接種率不斷提高，相應傳染病的發(fā)病率逐年穩(wěn)步下降。1988年和1990年，我國分別實現(xiàn)了以省和以縣為單位兒童免疫接種率達到85％的目標，并通過了聯(lián)合國兒童基金會、世界衛(wèi)生組織和衛(wèi)生部聯(lián)合組的審評。目前，以消滅脊髓灰質炎為重點，我國的計劃免疫工作又進入了控制和消滅相應傳染病的新階段。

　　1)計劃免疫的免疫制品及病種：我國常年計劃免疫接種主要內容為對7周歲以下兒童進行卡介苗、脊髓灰質炎三價糖丸疫苗、百白破混合制劑和麻疹疫苗的基礎免疫和以后適時的加強免疫，使兒童獲得對白喉、麻疹、脊髓灰質炎、百日咳、結核和破傷風的免疫。目前我國已將乙肝疫苗的接種納入計劃免疫管理，但未納入計劃免疫程序。有些地區(qū)也將乙型腦炎、流行性腦膜炎的免疫接種納入計劃免疫范疇。隨著計劃免疫工作的開展，可以預計，其他一些危害兒童健康、用疫苗可以預防的傳染病也將列入計劃免疫工作范圍。

　　2)計劃免疫的免疫程序：免疫程序是根據有關傳染病的流行病學特征、免疫因素、衛(wèi)生設施等條件，由國家對不同年（月)齡兒童接種何種疫苗作統(tǒng)一規(guī)定。只有制定合理的免疫程序并嚴格實施，才能充分發(fā)揮疫苗效果，避免浪費。免疫程序的內容包括：初種（初服)起始月齡、接種生物制品的間隔時間、加強免疫時間和年齡范圍。

　　兒童基礎免疫：卡介苗1針，脊髓灰質炎三價混合疫苗3次，百白破混合制劑3針，兩針（兩次)間最短間隔時間為一個月；麻疹活疫苗1針。要求城市和已經裝備冷鏈設備的地區(qū)，在12月齡內完成兒童基礎免疫；尚未裝備冷鏈和邊遠地區(qū)兒童可在18月齡內完成：牧區(qū)（含半牧區(qū))及人口稀少的邊境地區(qū)在36月齡內完成。同時還要求，不論城市還是農村，基礎免疫的起始月齡不準比規(guī)定的免疫月齡提前（但可以推后)；兩針次間隔時間最短不應短于28天（但可長于28)。只有在規(guī)定的時間內完成的基礎免疫才算合格接種。城市12歲兒童是否作卡介苗加強，根據當地結核病流行情況決定。

表9-1 我國現(xiàn)行的兒童免疫程序

　　注：乙肝疫苗的接種已納入計劃免疫管理，尚未納入計劃免疫程序，供參考；①② ③指接種疫苗的次數。

　　3)計劃免疫的實施：

　�、俳M織措施：接種方式有定點和分散接種，凡有條件和可能的地區(qū)都應實行定點接種，以保證接種質量和降低疫苗損耗。接種人員城鎮(zhèn)由基層保健構成預防保健科（組)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保組（股、站)負責實施接種；農村由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保組或鄉(xiāng)村醫(yī)生負責實施接種，在無鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員的地區(qū)、鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員工作態(tài)度不可信的地區(qū)、鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員技術不適應的地區(qū)可組織接種小組（分隊)實施接種。

　　②接種劑量和部位：使用有效疫苗，正確的接種劑量和接種途徑是保證免疫成功的關鍵。如接種劑量與途徑不當，可造成接種事故，如個別基層衛(wèi)生組織誤將用卡介苗作皮下接種而發(fā)生成批的深部膿腫患者出現(xiàn)。

表9-2　正確的接種劑量和部分

　　*液體疫苗為2滴/人份

　�、劢臃N實施步驟：實施接種步驟及其工作要求如下：

　�、苡媱澝庖咭呙绲慕�忌證

　　世界衛(wèi)生組織規(guī)定，計劃免疫接種所用的疫苗幾乎沒有禁忌證。

　　發(fā)熱、腹瀉和營養(yǎng)不良的兒童均可進行接種，兒童腹瀉時，仍可口服脊灰疫苗，但不計入基礎免疫次數，應在下次補服；

　　家長或臨床醫(yī)生對正在患病的兒童接種疫苗有顧慮時，應鼓勵和動員他們進行接種；若經勸告仍不愿接受，可暫緩接種，等愈后及時補種；

　　對接種第一針百白破疫苗發(fā)生強烈反應（抽搐、高熱、驚厥)的兒童，不可再接種第二針。

　　根據我國計劃免疫工作實際情況，處理疫苗禁忌證的原則為：受麻疹、脊髓灰質炎、百日咳、白喉、破傷風及結核病六種兒童傳染病的預防接種，以減少其發(fā)病率與死亡率。1990年9月世界兒童問題首腦會議，通過了《兒童生存、保護和發(fā)展世界宣言》和《執(zhí)行90年代兒童生存、保護和發(fā)展世界宣言行動計劃》。1991年3月，我國政府總理已正式簽署了上述兩個世界性文件，為實現(xiàn)文件規(guī)定的各項目標作出了莊嚴承諾。這兩個文件涉及到預防接種目標者，如下：到2000年，全球消滅脊髓灰質炎；到1995年，消除新生兒破傷風；到1995年，與實行計劃免疫前相比，使麻疹死亡率降低95％，發(fā)病率降低90％，以此作為長期在全球消滅麻疹的重要步驟；保持高水平的免疫覆蓋率（到2000年以后)。

　　既往診斷有明確過敏史的兒童，一般不予接種（口服脊灰疫苗除外)；

　　免疫功能缺陷的兒童，可暫緩接種，等愈后補種；

　　具體如何掌握各種疫苗的禁忌證，應以疫苗使用說明書為準。

表6-3　實施接種的步驟及其工作要求

　　摘自衛(wèi)生部衛(wèi)生防疫司，聯(lián)合國兒童基金會《計劃免疫培訓教師指南》，1993

　　4)冷鏈：實施計劃免疫，冷鏈是保證疫苗接種質量的重要措施之一。所謂“冷鏈”（cold chain)是指疫苗從生產單位到使用單位，為保證疫苗在貯存、運輸和接種過程中，都能保持在規(guī)定的溫度條件下而裝備的一系列設備的總稱。

　　5)擴大免疫計劃：世界衛(wèi)生組織提出擴大免疫計劃（expanded programme on immu-nization，EPI)，要求1990年全世界所有的兒童接種率至少達到90％，以預防白喉、百日咳、破傷風、麻疹、脊髓灰質炎和肺結核。

　　世界衛(wèi)生組織西太洋地區(qū)通過了在1995年消滅脊髓灰質炎的目標決議，我國地處西太洋地區(qū)，因此這個莊嚴的任務也是我國的奮斗目標。為此，我國《八五計劃綱要》規(guī)定，到1995年鄉(xiāng)鎮(zhèn)計劃免疫接種率達到85％。

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