臨床依從性及其監(jiān)測

　�。ㄒ�)臨床依從性的定義及其重要性

　　臨床依從性（clinical compliance)是指患者執(zhí)行醫(yī)療措施的程度，亦即患者執(zhí)行醫(yī)囑的程度。

　　臨床醫(yī)生為了診治病人的疾病，往往要給病人開出各種化驗(yàn)單、藥物或一些治療的處方即醫(yī)囑�；颊吣芊窦皶r(shí)得到正確的診治，很大程度上取決于患者對執(zhí)行醫(yī)囑的依從性的高低。病人如按醫(yī)囑執(zhí)行，無疑對患者的病情會(huì)有所改善，但患者有時(shí)因這樣或那樣原因未按醫(yī)囑行事，則會(huì)造成醫(yī)生對病情診斷上的困難及影響治療效果，為此要了解病人對醫(yī)囑的執(zhí)行情況，分析未執(zhí)行的原則，研究如何提高依從性，能及時(shí)解除病人疾苦，提高疾病的治愈率。

　　（二)產(chǎn)生不依從性的可能原因

　　患者能完全按醫(yī)囑要求執(zhí)行者稱為依從性好，否則稱為不依從性。

　　不依從可有各種表現(xiàn)，其中有些是因不可避免的客觀原因造成，不依從性可分以下幾種情況：

　　1.病人由于病情惡化需采取進(jìn)一步的治療措施，如改用其他藥物或作手術(shù)治療等改變原定治療方案。

　　2.其他原因所造成的患者死亡。

　　3.病人因遷居，不能繼續(xù)按某醫(yī)生的治療方案進(jìn)行。

　　4.病人在就診后，雖得到醫(yī)生的處方，但因某種原因未能取藥。

　　5.病人服藥后，發(fā)現(xiàn)有腹瀉、心悸、頭昏等藥物不良反應(yīng)因而停藥。

　　6.病人經(jīng)短期治療后，癥狀無明顯改善，因而對治療缺乏信心。

　　7.患者不愿意作為受試者，認(rèn)為多次檢查血液或服多種藥物對本人健康沒有好處，故不再按醫(yī)囑進(jìn)行。

　　不依從的原因還有醫(yī)療服務(wù)方面的因素，如治療措施過繁，患者年老、健忘，不知如何按時(shí)服藥或作某種治療需排隊(duì)等候，占用患者太多時(shí)間，影響工作以及醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度欠佳等，均會(huì)不同程度影響研究對象的依從性。

　�。ㄈ�)臨床依從性的監(jiān)測

　　由于依從性在臨床工作中的重要性，臨床醫(yī)生對自己所開醫(yī)囑在病人中的實(shí)際執(zhí)行情況，以及對治療效果的影響應(yīng)有所記錄，以便定期總結(jié)，改進(jìn)提高。目前對臨床依從性監(jiān)測可以用以下方法。

　　1直接法　直接法是檢測依從性的最基本方法，準(zhǔn)確性高�？蓽y定血或尿中所服藥物及代謝產(chǎn)物來判斷患者是否按規(guī)定用藥。對不能直接測定原藥物或代謝產(chǎn)物，可在原藥中加入某種便于檢測的指示劑（如維生素B₂和熒光素)供檢測依從性用。

　　藥物水平檢測包括：①藥物水平的檢測；②藥物代謝產(chǎn)物的檢測；③標(biāo)記物的檢測。

　　前兩者常常用生化方法來測定患者的血藥濃度或者尿藥（代謝產(chǎn)物)濃度以確定患者依從性。

　　目前直接法在臨床上應(yīng)用尚不普遍，這主要與檢測方法不簡便或所需費(fèi)用較貴等有關(guān)。

　　2.間接法　通過面詢病人、藥片計(jì)數(shù)、防治效果三方面進(jìn)行監(jiān)測。

　　（1)直接詢問病人：直接詢問病人可了解研究對象的依從情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)。當(dāng)試驗(yàn)對象復(fù)診時(shí)，采取問卷的方式，測定患者的依從性，通常是可行的。約95％患者都能說真話，反映他們服藥的真實(shí)情況。為防止病人不愿意承認(rèn)他是低依從者，在詢問時(shí)必須注意方式、方法和技巧，以獲得真實(shí)情況。

　　詢問依從性的問題要求簡明、準(zhǔn)確。如您服何種藥物？剩了多少量？未服用的原因？在服藥過程中是否有遺漏或停服，要求按實(shí)回答不能回避。

表6-4 依從性記錄表

　�。�2)藥片計(jì)數(shù)：在研究對象每次接受詢問時(shí)，比較病人瓶中實(shí)際剩下的藥片數(shù)和應(yīng)該剩余的藥片數(shù)（可以從處方和用藥時(shí)程推算出)，以衡量病人服用的依從性。

（式6-4)

　　按上表結(jié)果可計(jì)算如下：

　　圖6-2中黑點(diǎn)示意為若干高血壓的病人，隨著服用藥物量的增加，血壓降至正常的病人數(shù)漸增。圖中所示，當(dāng)服藥量為處方量的80％時(shí)，大部分的病人血壓已降至正常即達(dá)到治療的目的。因此，可定服用處方量80％，為依從性高低的判斷標(biāo)準(zhǔn)，服藥量≥80％處方藥量者為高依從性，否則為依從性胝。

圖6－2　高血壓的控制與服藥量的關(guān)系示意圖

（洪明晃等，1994)

　　藥片計(jì)數(shù)法判斷依從性高低，要求醫(yī)師或藥片計(jì)數(shù)者熟知每位患者的處方藥量、服用方法及每次給藥的日期。

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