栓塞(血栓栓塞,脂肪栓塞,氣體栓塞,羊水栓塞)

圖3－7 栓子運(yùn)行途徑與模式圖

　　一、栓子的運(yùn)行途徑

　　除罕見情況外，栓子一般隨血流運(yùn)行（圖3－7）。左心和大循環(huán)動(dòng)脈內(nèi)的栓子，最終嵌塞于口徑與其相當(dāng)?shù)膭?dòng)脈分支，大循環(huán)靜脈和右心內(nèi)的栓子，栓塞肺動(dòng)脈干或其分支；腸系膜靜脈的栓子，引起肝內(nèi)門靜脈分支的栓塞。在有房間隔或室間隔缺損者，心腔內(nèi)的栓子可由壓力高的一側(cè)通過(guò)缺損進(jìn)入另側(cè)心腔，再隨動(dòng)脈栓塞相應(yīng)的動(dòng)脈分支。罕見的情況下可發(fā)生栓逆向運(yùn)行，即下腔靜脈內(nèi)的栓子，由于胸、腹腔內(nèi)壓驟然劇增（如咳嗽、嘔吐），可逆血流方向栓塞下腔靜脈所屬的分支。

　　二、栓塞的類型和對(duì)機(jī)體的影響

　�。ㄒ唬┭�栓栓塞

　　由血栓引起的栓塞稱為血栓栓塞（thromboembolism），最為常見，占一切栓塞的99％。

　　1．肺動(dòng)脈栓塞 血栓栓子約90％以上來(lái)自下肢深部靜脈，特別是腘靜脈、股靜脈和髂靜脈，偶可來(lái)自盆腔靜脈,很少來(lái)自下肢淺表靜脈。較小的栓子栓塞肺動(dòng)脈小分支，多見于肺下葉，因肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈之間有豐富的吻合支，支氣管動(dòng)脈的血流可以通過(guò)吻合支供應(yīng)該區(qū)肺組織，后者可賴以避免梗死；但若栓塞前，肺已有嚴(yán)重淤血，栓塞的局部肺組織盡管有支氣管動(dòng)脈的供血，其血液循環(huán)仍不能維持該部肺組織的正常生存，局部遂出現(xiàn)出血性梗死。肺栓塞的影響取決于栓子的大小和數(shù)量，栓子體積即使不大，但數(shù)量多，廣泛地栓塞肺動(dòng)脈分支；或栓子大，栓塞動(dòng)脈主干或大分支，患者即發(fā)生氣促、紫紺、休克，甚至急性呼吸循環(huán)衰竭而猝死（圖3－8）。巨大的血栓栓子主要來(lái)源于下肢靜脈，有時(shí)來(lái)自右心附壁血栓。特別長(zhǎng)的栓子可形成騎跨性栓塞阻塞左右肺動(dòng)脈干。

圖3－8 肺動(dòng)脈血栓栓塞（箭頭示）

　　肺動(dòng)脈栓塞引起猝死的機(jī)制尚不十分明了。一般認(rèn)為肺動(dòng)脈主干或大分支栓塞時(shí)，一般認(rèn)為肺動(dòng)脈主干或大分支栓塞時(shí)，肺動(dòng)脈反射性收縮和血栓栓子內(nèi)血小板釋出的5－羥色胺和凝血惡烷A₂引起的支氣管和肺泡導(dǎo)管痙攣和肺動(dòng)脈、心冠狀動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈痙攣，是急性右心衰竭的原因。

　　2.大循環(huán)的動(dòng)脈栓塞栓子絕大數(shù)來(lái)自左心的血栓（如亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)心瓣膜贅生物、二尖瓣狹窄時(shí)左心房附壁血栓、心肌梗死的附壁血栓），其次為動(dòng)脈粥樣硬化潰瘍和主動(dòng)脈瘤內(nèi)膜表面的血栓。當(dāng)有右向左分流的先先性心隔膜缺損時(shí)，患者的靜脈血栓可以從右心通過(guò)該缺損進(jìn)入左心，造成大循環(huán)的動(dòng)脈的栓塞，稱為反常栓塞（paradoxical embolism）。動(dòng)脈栓塞以下肢、腦、腎、脾為常見，當(dāng)栓塞的動(dòng)脈缺乏有效的側(cè)支循環(huán)時(shí)，則不可避免地引起局部組織的梗死。例如腦底Wills環(huán)栓塞，其環(huán)狀的動(dòng)脈聯(lián)系可保證該部任何阻塞皆不導(dǎo)致腦的梗死。但Wills環(huán)遠(yuǎn)端栓塞時(shí)，腦梗死則必然發(fā)生。肝有肝動(dòng)脈和門靜脈雙重血液供應(yīng)，所以肝動(dòng)脈分支栓塞很少引起梗死。

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