冠狀動(dòng)脈性心臟病(心絞痛,心肌梗死,冠狀動(dòng)脈性猝死,冠心病)

　　1．冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 為最常見(jiàn)的狹窄性冠狀動(dòng)脈疾病，特別是肌壁外冠狀動(dòng)脈支的動(dòng)脈粥樣硬化。冠狀動(dòng)脈近側(cè)段之所以好發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化是由于它比所有器官動(dòng)脈都靠近心室，因而承受最大的收縮壓撞擊。再者，冠狀動(dòng)脈血管樹(shù)由于心臟的形狀而有多數(shù)方向改變，因此亦承受較大的血流剪應(yīng)力。

　　好發(fā)部位：據(jù)我國(guó)6352例尸檢統(tǒng)計(jì)，病變的總檢出率、狹窄檢出率和平均級(jí)別均以前降支最高，其余依次為右主干、左主干或左旋支、后降支。性別差異：20～50歲病變檢出率，男性顯著高于女性；60歲以后男女無(wú)明顯差異。

　　病變特點(diǎn)：粥樣硬化斑塊的分布多在近側(cè)段，且在分支口處較重；早期，斑塊分散，呈節(jié)段性分布，隨著疾病的進(jìn)展，相鄰的斑塊可互相融合。在橫切面上斑塊多呈新月形，管腔呈不同程度的狹窄。有時(shí)可并發(fā)血栓形成，使管腔完全阻塞（圖8-28，圖8-29）。根據(jù)斑塊引起管腔狹窄的程度可將其分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)，管腔狹窄在25％以下；Ⅱ級(jí)，狹窄在26％～50％；Ⅲ級(jí)，狹窄51％～75％；Ⅳ級(jí)，管腔狹窄在76％以上。

圖8-28 冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊并發(fā)血栓形成

圖示左前降支粥樣斑塊，累及動(dòng)脈壁四周，斑塊底部粥樣物中含大量膽固醇結(jié)晶；管腔被血栓阻塞（男性，50歲）　×22

　　2．冠狀動(dòng)脈痙攣多年來(lái)，學(xué)術(shù)界一直圍繞著冠狀動(dòng)脈痙攣是否是缺血性心臟病的原因這一問(wèn)題進(jìn)行爭(zhēng)論。有人研究心性急死例中發(fā)現(xiàn)，其冠狀動(dòng)脈血栓形成的發(fā)病率僅為30％，在發(fā)作后12小時(shí)內(nèi)死亡的患者中也只占50％，故認(rèn)為至少有相當(dāng)部分病例是由于冠狀動(dòng)脈痙攣引起的。近年來(lái)，由于心血管造影技術(shù)的開(kāi)展，已證實(shí)冠狀動(dòng)脈痙攣可引起心絞痛和心肌梗死。

圖8-29示圖8-28管腔內(nèi)血栓的放大，主要為白色血栓（↑）；右下為纖維素　×92

　　3．炎癥性冠狀動(dòng)脈狹窄冠狀動(dòng)脈的炎癥可引起冠狀動(dòng)脈狹窄，甚至完全閉塞而造成缺血性心臟病，例如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、巨細(xì)胞性動(dòng)脈炎、高安動(dòng)脈炎、Wegener肉芽腫病等均可累及冠狀動(dòng)脈。此外，梅毒性主動(dòng)脈炎亦可造成冠狀動(dòng)脈口狹窄，但都比較少見(jiàn)。

　　一、心絞痛

　　心絞痛（angina pectoris）最常見(jiàn)的臨床綜合征，是由于心肌耗氧量和供氧量暫時(shí)失去平衡而引起。心絞痛既可因心肌耗氧量暫時(shí)增加超出了已狹窄的冠狀動(dòng)脈供氧能力而發(fā)生（勞力型心絞痛）（例如可以體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、寒冷、暴飲暴食等的影響下發(fā)作），亦可因冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌供氧不足而引起（自發(fā)型心絞痛）。

　　心絞痛的發(fā)生是由于心肌缺氧而造成代謝產(chǎn)物的堆積，這些物質(zhì)刺激心臟局部的交感神經(jīng)末梢，住處由傳入神經(jīng)經(jīng)下段頸及上段胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)脊髓段送至大腦后在相應(yīng)脊髓段的脊神經(jīng)所分布的皮膚區(qū)域產(chǎn)生不適感，其性質(zhì)往往不是疼痛而是憋悶或緊縮感。所以，心絞痛是心肌缺血所引起的反射性癥狀。

　　1．穩(wěn)定性心絞痛 穩(wěn)定性心絞痛（stable angina pectoris）亦稱為輕型心絞痛，此時(shí)心絞痛一般不發(fā)作，可穩(wěn)定數(shù)月，僅在重體力勞動(dòng)時(shí)發(fā)作。此類心絞痛是由于暫時(shí)性急性或慢性相對(duì)性心肌缺血所引起。

　　2．不穩(wěn)定性心絞痛 不穩(wěn)定性心絞痛（instable angina pectoris）臨床上頗不穩(wěn)定，可在負(fù)荷時(shí)或休息時(shí)發(fā)作，或其強(qiáng)度和（或）頻度增加。此類患者大多至少有1支冠狀動(dòng)脈大支近側(cè)端高度狹窄。在心絞痛強(qiáng)度增加的病例常見(jiàn)冠狀動(dòng)脈主干和3支冠狀動(dòng)脈狹窄。鏡下，常見(jiàn)到因彌散性心肌細(xì)胞壞死引起的彌漫性間質(zhì)性心肌纖維化，可導(dǎo)致慢性肌原性心功能不全，伴有左心室擴(kuò)張。

　　3．變異型心絞痛 變異型心絞痛（variant angina pectoris）亦稱為Prinzmetal心絞痛，多無(wú)明顯誘因而在休息時(shí)發(fā)作，僅少數(shù)在工作負(fù)荷中發(fā)病。發(fā)作時(shí)心電圖見(jiàn)ST段反而升高。血管造影證明，此型心絞痛時(shí)可見(jiàn)到冠狀動(dòng)脈痙攣，直至其管腔狹窄。這種血管痙攣大多發(fā)生在有明顯狹窄的冠狀動(dòng)脈，但有時(shí)也可見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯病變的患者。

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