神經(jīng)系統(tǒng)代謝性疾病(肝性腦病,肝昏迷,先天性代謝障礙,白質營養(yǎng)不良癥)

　　一、代謝性腦病

　　本病是系統(tǒng)性疾病在腦的表現(xiàn)，由于血腦屏障發(fā)生障礙，腦組織受生化內環(huán)境的影響，發(fā)生代謝變化，導致腦功能障礙。常見的病因有：糖尿病、尿毒癥、高血鈣癥及肝功能衰竭等。往往腦功能障礙顯著，但病理形態(tài)變化不明顯。提示本型腦病的性質主要是生化性障礙。例如：

　　肝性腦病（hepatic encephalopathy）本病是嚴重肝病引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的綜合征。臨床上以撲擊樣震顫、精神和行為改變、意識障礙終至昏迷為主要表現(xiàn)。由于本病晚期常出現(xiàn)昏迷，又稱為肝昏迷（hepatic coma）。

　　本病的發(fā)病機制甚為復雜，表現(xiàn)為下列諸方面的代謝紊亂：①氨中毒與供能衰竭。肝硬變時由于門腔靜脈的側枝循環(huán)分流，腸道內的氨（胺）類物質未經(jīng)肝解毒而直接進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。在星形膠質細胞和神經(jīng)元中氨與α-酮戊二酸生成谷氨酸，后者與氨又生成谷氨酰胺。在此過程中消耗了大量的ATP和α-酮戊二酸，使細胞不能維持糖的正常有氧代謝和能量供應。神經(jīng)細胞中的谷氨酸除可形成谷氨酰胺外還可在谷氨酸脫羧酶的作用下形成抑制性遞質γ-氨基丁酸（GABA）。此外過多的氨還可抑制丙酮酸脫氫酶的活力、抑制Na-K-ATP酶活力、改變Na⁺、K⁺在神經(jīng)細胞膜上的正常分布，從而干擾神經(jīng)傳導活動。②遞質紊亂。包括原有遞質的失衡和偽遞質的產(chǎn)生。食物中的芳香氨基酸經(jīng)腸道細菌脫羧后形成酪胺和苯乙胺。它們進入神經(jīng)系統(tǒng)后，在腦內經(jīng)β-羥化酶作用，分別形成鱆胺（octopamine）和苯乙醇胺。兩者的結構與去甲腎上腺素和多巴胺很相似，但傳遞神經(jīng)沖動功能僅為原遞質的十分之一。去甲腎上腺素和多巴胺為興奮性遞質，如興奮沖動不能傳遞，則可出現(xiàn)意識障礙和昏迷。此外，多巴胺被替代后，錐體外系的乙酰膽堿遞質占優(yōu)勢，乃出現(xiàn)撲擊樣震顫。如前所述由于解氨毒的結果抑制性遞質GABA增多，與肝昏迷也有一定關系。③其它因素如短鏈脂肪酸增多，胰島素——血漿氨基酸失衡，低血糖等因素對肝昏迷發(fā)生也起了一定的作用。

　　肝性腦病患者約有半數(shù)可出現(xiàn)不同程度的腦水腫。慢性肝性腦病患者的主要病變見于大腦和小腦的灰質、基底核、丘腦、紅核和黑質。這些部位的星形膠質細胞增生，神經(jīng)細胞無明顯形態(tài)改變。增生的星形膠質細胞胞漿不明顯，核大扭曲，核膜增厚，核漿內含有糖原（PAS染色呈陽性反應），HE染色顯得核漿蒼白，并有1～2個明顯核仁，此種細胞稱為AlzheimerⅡ型細胞（圖16-36），其GFAP染色則從陽性轉為陰性，反映了此類細胞在解氨毒過程中其自身代謝發(fā)生了紊亂。這種在自身代謝紊亂基礎上發(fā)生的細胞增生稱為營養(yǎng)不良性星形膠質細胞增生（dystrophic astrogliosis）。長期嚴重的肝性腦病還可導致神經(jīng)元和神經(jīng)纖維喪失，大腦皮質變薄，皮質深部層狀壞死，可累及大腦、小腦和基底核。

圖16-36 AlzheimerⅡ型細胞

該細胞核大，核漿蒼白，核仁明顯，核膜增厚扭曲，呈典型“空泡狀”核

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