佝僂�。╮ickets）和骨軟化癥（osteomalacia）(骨質(zhì)疏松癥)

　　病因和發(fā)病機(jī)制

　　佝僂病和骨軟化癥主要是維生素D缺乏，鈣磷代謝障礙，類骨組織鈣化不良所造成的骨骼病變。

　　維生素D為脂溶性類固醇衍生物，以維生素D₂（麥角鈣化醇）尤其以維生素D₃（膽鈣化醇）較為重要，兩者代謝和功能類同。維生素D可來自食物，維生素D₂的前身物質(zhì)麥角固醇存在于植物和谷物中，在體內(nèi)外經(jīng)紫外線照射后可轉(zhuǎn)化為人體能吸收的維生素D₂；維生素D₃主要存在于肝、奶、和蛋黃中，以魚肝油含量最多。食物來源的維生素D在小腸以乳糜微粒形式吸收，與膽汁酸鹽的作用有關(guān)。維生素D的另一重要來源為體內(nèi)合成，日光中紫外線使表皮基底細(xì)胞內(nèi)的維生素D₂前身麥角固醇和大量存在的維生素D₃前身7-脫氫膽固醇（在體內(nèi)由膽固醇脫氫而成）轉(zhuǎn)化為維生素D₂和維生素D₃。維生素D₂和D₃為非活性物質(zhì)，可與血漿中的α-1球蛋白結(jié)合儲(chǔ)存于脂肪組織中。血液中維生素D₂和D₃經(jīng)肝細(xì)胞線粒體中25-羥化酶的作用，轉(zhuǎn)化為25-羥維生素D₂（25-OHD₂）和25-羥維生素D₃（25-OHD₃）后才具有活性。以后又經(jīng)腎小管上皮α-1羥化酶進(jìn)一步羥化為1,25-二羥維生素D₂（1,25-(OH)₂D₂）和1,25-二羥維生素D₃（1,25-(OH)₂D₃），活性大大提高，而有類似于激素的作用。1,25-(OH)₂D受其自身合成的反饋調(diào)節(jié)，血漿中1,25-(OH)₂D濃度升高可抑制肝內(nèi)25-羥化酶的作用，使25-OHD和1,25-(OH)₂D形成減少；反之，則增加。它還受血清鈣、磷濃度和甲狀旁腺激素以及降鈣素的調(diào)節(jié)。低血鈣時(shí)，甲狀旁腺激素分泌增加，使腎α-1羥化酶活性增高，1,25-(OH)₂D合成增加；高血鈣時(shí)則相反。低血磷時(shí)亦可增加1,25(OH)₂D的合成。

　　維生素D通過對(duì)小腸、腎和骨三個(gè)靶器官的作用，維持和調(diào)節(jié)血漿鈣和磷的水平，它對(duì)骺板軟骨和類骨組織的鈣化是必不可少的。①1,25-(OH)₂D明確地促進(jìn)小腸粘膜上皮對(duì)鈣磷的吸收。目前認(rèn)為是通過受體－基因介導(dǎo)作用（receptor-gene mediated function）實(shí)現(xiàn)的，1,25-(OH)₂D與受體結(jié)合形成的復(fù)合物促進(jìn)mRNA轉(zhuǎn)錄和合成特異的鈣磷輸送蛋白，從而增加鈣磷的吸收。②1,25-(OH0₂D可促進(jìn)腎近曲小管對(duì)鈣磷的重吸收，但其作用較弱且尚不完全明確，需與甲狀旁腺激素協(xié)同作用。③1,25-(OH)₂D對(duì)骨有二種相反的作用。一方面，骨是人體的鈣庫(kù)，當(dāng)血鈣降低時(shí)，1,25-(OH)₂D與甲狀旁腺激素協(xié)同作用，從骨回吸收鈣磷，維持血漿鈣磷的正常濃度。其機(jī)制是很可能通過破骨細(xì)胞的作用，使骨鹽溶解。亦有證據(jù)表明，它們可能通過抑制骨母細(xì)胞合成Ⅰ型膠原，使骨重建暫停，骨鹽被回吸收。另一方面，1,25-(OH)₂D促進(jìn)骺板軟骨和類骨組織的鈣化，這與它和甲狀旁腺激素維持鈣、磷在血漿中的飽和狀態(tài)有關(guān)，有利于骨鹽的沉積。亦有人認(rèn)為1,25-(OH)₂D可增加類骨組織中鈣結(jié)合蛋白，即骨鈣蛋白（osteocalcin）和骨聯(lián)蛋白（osteonectin）的合成有關(guān)，它們使類骨周圍組織液中的鈣和磷與類骨中的Ⅰ型膠原分子結(jié)合，類骨因此而鈣化。

　　維生素D缺乏性佝僂病或骨軟化病多見于骨骼生長(zhǎng)快、對(duì)維生素D需要量高的嬰幼兒和妊娠婦女或多產(chǎn)婦。維生素D攝入不足，尤其是日光照射不足是重要的原因，因占人體需要量80％的維生素D可來自體內(nèi)合成。此外，胃腸以及膽道疾患，影響脂溶性維生素D和鈣磷的吸收，也是原因之一。

　　維生素D缺乏，主要是1,25-(OH)₂D₃缺乏時(shí)，鈣磷從腸道吸收減少，導(dǎo)致血鈣磷下降，而促使甲狀旁腺激素分泌增加，從而骨質(zhì)脫鈣，使血鈣維持正常，但腎小管對(duì)磷的重吸收減少，使尿磷增加而血磷減少。這樣，維生素D缺乏時(shí)，血鈣在正�；蚱�低水平，而血磷減少。結(jié)果使鈣磷濃度積（正常在34～40）降低，鈣磷不能在骨基質(zhì)中充分沉積，導(dǎo)致類骨組織大量堆積，造成佝僂病或骨軟化病。

　　嚴(yán)重的肝損害時(shí)，肝細(xì)胞25-羥化酶合成障礙，維生素D羥化不足，而引起肝性佝僂病。慢性腎功能不全時(shí)，腎小管合成α-1羥化酶不足，而使1,25-(OH)₂D減少，鈣磷吸收減少，又因腎小球?yàn)V過功能下降，磷酸鹽潴留，以致血磷偏高，血鈣則減少。另外，腎小管分泌H⁺和重碳酸鹽重吸收障礙，亦使鈣排出增加。上述改變促使甲狀旁腺分泌增加，骨質(zhì)脫鈣，鈣鹽沉積障礙，而引起腎性佝僂病。

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