深部真菌病(念珠菌病,隱球菌病,曲菌病,毛霉菌病,放線菌病)

　　真菌一般不產(chǎn)生外毒素，其致病作用可能與真菌在體內(nèi)繁殖引起的機(jī)械性損傷以及所產(chǎn)生的酶類、酸性代謝產(chǎn)物有關(guān)。真菌及其代謝產(chǎn)物具有弱抗原性，在人體內(nèi)可引起變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致組織損傷。真菌的致病力一般較弱，與其致病力有關(guān)的因素是感染量和毒力，感染途徑和機(jī)體免疫狀態(tài)。只有當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)才能侵入組織，大量繁殖引起疾病。造成機(jī)體抵抗力降低，誘發(fā)深部真菌病的因素有以下幾種：①慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、糖尿病和尿毒癥等，可使機(jī)體免疫功能和抵抗力降低；②長(zhǎng)期使用廣譜抗生素，敏感的細(xì)菌被抑制，消除了正常菌群中與真菌相拮抗的細(xì)菌，使真菌得以大量繁殖。有些抗生素可促進(jìn)某些真菌的生長(zhǎng)，如金霉素可促進(jìn)念珠菌生長(zhǎng)；③腎上腺皮質(zhì)激素可抑制炎癥反應(yīng)和纖維細(xì)胞增生，并可穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)溶酶體的膜，阻止其中酶的釋放，影響中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞溶解殺滅微生物的作用。腎上腺皮質(zhì)激素還能破壞淋巴細(xì)胞，使抗體形成減少；④大劑量X線照射、抗腫瘤藥物和免疫抑制劑都能抑制骨髓，使中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞減少，機(jī)體的免疫功能和抵抗力降低。這些藥物并可損傷正常組織和細(xì)胞，引起消化道粘膜壞死、出血，為真菌侵入創(chuàng)造條件；⑤治療用的長(zhǎng)時(shí)間靜脈插管，留置導(dǎo)尿管和大手術(shù)，可引起局部損傷，成為真菌侵入的門(mén)戶，在機(jī)體抵抗力低落時(shí)在體內(nèi)繁殖致病。

　　診斷真菌病有四種基本方法：臨床表現(xiàn)，真菌學(xué)、免疫學(xué)和病理學(xué)。最直接的方法是能證明真菌存在于組織中，或在滲出物中可分離培養(yǎng)。病理組織學(xué)的改變只有少數(shù)病變具有特征性。

　　一、念珠菌病

　　念珠菌�。╟andidiasis）是由念珠菌引起的一種常見(jiàn)的真菌病。念珠菌是一種酵母樣菌，種類很多，在自然界中廣泛存在。最常見(jiàn)的致病菌種為白色念珠菌（Candida albicans），常存在于正常人的口腔、皮膚、陰道和消化道內(nèi)，因此念珠菌病多為內(nèi)源性感染。念珠菌病可為急性或慢性，病變多樣，可發(fā)生在身體各個(gè)部位。皮膚和粘膜的淺部念珠菌病較常見(jiàn)。溫暖、潮濕環(huán)境有利于真菌生長(zhǎng)，因此皮膚念珠菌病多發(fā)生在腋窩、腹股溝和指（趾）間、肛門(mén)周?chē)�等處。有時(shí)并可侵犯指甲引起甲床炎和甲溝炎。糖尿病人和孕婦發(fā)生念珠菌性外陰陰道炎者較多，可能與糖尿病人血糖和尿糖增高，以及孕婦陰道上皮細(xì)胞內(nèi)糖原增多有關(guān)。

　　深部念珠菌病多為繼發(fā)性，常繼發(fā)于慢性消耗性疾病、體弱嬰兒、嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良及惡性腫瘤等。在惡性腫瘤中，尤其是急性白血病并發(fā)念珠菌病者較多見(jiàn)。

　　病理變化

　　念珠菌引起的病變大致有三種：①在病變部經(jīng)常有數(shù)量多少不等的單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，部分有小膿腫形成；②真菌侵犯的組織發(fā)生壞死，形成大小不等的壞死灶，其中炎性細(xì)胞較少；③肉芽腫性反應(yīng)，這種病變比較少見(jiàn)，除一般炎性細(xì)胞浸潤(rùn)外，并有多核巨細(xì)胞和類上皮細(xì)胞形成結(jié)節(jié)狀肉芽腫。以上病變可單獨(dú)存在，也可同時(shí)發(fā)生。病變組織內(nèi)并可見(jiàn)念珠菌的芽生孢子和假菌絲。念珠菌為圓形或橢圓形生芽的酵母樣菌（圖18-29），壁薄，直徑約2～5μm。由芽管延長(zhǎng)而形成的假菌絲細(xì)長(zhǎng)而直（圖18-30），有分隔，有時(shí)有少數(shù)分支。細(xì)長(zhǎng)的假菌絲常侵入組織的深層，并可侵入血管（圖18-31）。在組織切片內(nèi)同時(shí)見(jiàn)到芽生孢子和假菌絲可診斷為念珠菌病。這些孢子和菌絲在HE染色切片中呈藍(lán)色，如用革蘭染色或鍍銀法則顯示更為清晰。

圖18-29 胃念珠菌病

胃潰瘍表面的念珠菌芽生孢子

圖18-30 胃念珠菌病

念珠菌的假菌絲（此圖與圖18-29為同一切片）

圖18-31 胃念珠菌病

胃潰瘍底部可見(jiàn)細(xì)長(zhǎng)的假菌絲侵入血管（此圖與圖18-29同一切片）

　　皮膚和粘膜念珠菌感染常在皮膚和粘膜表面形成不規(guī)則的白色片狀假膜狀物�？谇徽衬さ哪钪榫�病稱為鵝口瘡。全身性念珠菌病多發(fā)生在消化道和呼吸道、心、腎、腦、肝、脾等處。消化道的念珠菌以食管下端和胃最多見(jiàn)。粘膜表面有灰白色假膜，并常有潰瘍形成。粘膜內(nèi)和潰瘍底部有大量真菌孢子和菌絲，常向深部生長(zhǎng)，侵入粘膜下層和肌層。支氣管和肺念珠菌病常繼發(fā)于肺結(jié)核病和支氣管擴(kuò)張癥，臨床癥狀與支氣管炎和肺炎相似，并可形成小膿腫，晚期可引起纖維化和肉芽腫形成。臨床上對(duì)支氣管及肺念珠菌病的診斷必須審慎，單純從痰中分離出念珠菌不能作為念珠菌病的診斷根據(jù)。因念珠菌常存在于正常人痰及唾液中，故需多次培養(yǎng)陽(yáng)性，再結(jié)合其他表現(xiàn)才能確定診斷。

　　腎和泌尿道念珠菌感染可引起腎盂腎炎。念珠菌性心內(nèi)膜炎可發(fā)生于風(fēng)濕性心瓣膜病變和人工心瓣膜手術(shù)后病人。損傷的心瓣膜上有大的贅生物形成。念珠菌可侵犯腦膜及腦，引起腦膜炎，并在腦組織內(nèi)形成肉芽腫和小膿腫。念珠菌侵入血流可引起念珠菌性敗血癥和播散性念珠菌病，全身各臟器皆可受累，常為病人的致死原因。

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