病理學(xué)部分（6版教材 P248—263）

  第三節(jié)      器官和骨髓移植

    機(jī)體的某種細(xì)胞、組織或器官因某些病變或疾病的損傷而導(dǎo)致不可復(fù)性結(jié)構(gòu)及功能損害時(shí)，采用相應(yīng)健康細(xì)胞、組織或器官植入機(jī)體的過(guò)程稱之為細(xì)胞、組織或器官移植，統(tǒng)稱移植(transplantation）。是臨床重要治療手段之一。根據(jù)供體的來(lái)源可將移植分為：①自體移植 （autoplastic transplantation）；②同種異體移植（allotransplantation）；③異種移植 （heterotransplantation）。移植成敗的關(guān)鍵，即移植物能否長(zhǎng)期存活并發(fā)揮功能取決于供體的移植物能否適應(yīng)新的受體環(huán)境而為受體所容納和接受，本質(zhì)上也就是移植免疫的問(wèn)題。本節(jié)著重介紹移植排斥反應(yīng)及其機(jī)制、實(shí)體器官移植及骨髓移植時(shí)排斥反應(yīng)的類型和病理變化。

    一、移植排斥反應(yīng)及機(jī)制

    在同種異體細(xì)胞、組織和器官移植時(shí)，受者的免疫系統(tǒng)常對(duì)移植物產(chǎn)生移植排斥反應(yīng) （transplant rejection），這是一個(gè)十分復(fù)雜的免疫學(xué)現(xiàn)象，涉及細(xì)胞和抗體介導(dǎo)的多種免疫損 傷機(jī)制，皆針對(duì)移植物中的人類主要組織相容性抗原HLA (human leucocyte antigen),供者與受者11LA的差異程度決定了排斥反應(yīng)的輕或重。

    （一）單向移植排斥理論

    同種異體移植物排斥反應(yīng)的方式與受體（recipient）或宿主的免疫反應(yīng)狀況、移植物的性質(zhì)有密切關(guān)系。在免疫功能正常的個(gè)體，接受異體移植物后，若不經(jīng)任何免疫抑制處理，將立即發(fā)生宿主免疫系統(tǒng)對(duì)移植物的排斥反應(yīng)，即宿主抗移植物反應(yīng)（host versus graft reaction, 11VGR），導(dǎo)致移植物被排斥，其過(guò)程既有細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)又有抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)參與。
    1、T細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)
    在人體和實(shí)驗(yàn)性移植中證實(shí)，T細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)性超敏反應(yīng)與細(xì)胞毒作用對(duì)移植物的排斥起著重要作用。移植物中供體的淋巴細(xì)胞（過(guò)路細(xì)胞）、樹(shù)突狀細(xì)胞等具有豐富的HLA- I、II，是主要的致敏原。它們一旦被宿主的淋巴細(xì)胞識(shí)別，即可使CD8+細(xì)胞分化，成為成熟的CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞，溶解破壞移植物。同時(shí)，使CD4+細(xì)胞活化，啟動(dòng)經(jīng)典的遲發(fā)型超敏反應(yīng)。此外，與遲發(fā)型超敏反應(yīng)相伴隨的微血管損害、組織缺血及巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的破壞作用，也是移植物損毀的重要機(jī)制。
    2、抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)
    T細(xì)胞在移植排斥反應(yīng)中無(wú)疑起著主要作用，但抗體也能介導(dǎo)排斥反應(yīng)，其形式有二：①過(guò)敏排斥反應(yīng)，發(fā)生在移植前循環(huán)中已有HLA抗體存在的受者。該抗體可來(lái)自過(guò)去曾多次妊娠、接受輸血、或感染過(guò)某些表面抗原與供者HLA有交叉反應(yīng)的細(xì)菌或病毒。在這種情況下，移植后可立即發(fā)生排斥反應(yīng)，此乃由于循環(huán)抗體固定于移植物的血管內(nèi)皮，固定并激活補(bǔ)體，引起血管內(nèi)皮受損，導(dǎo)致血管壁的炎癥、血栓形成和組織壞死；②在原來(lái)并未致敏的個(gè)體中，隨著T細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)的形成，可同時(shí)有抗HLA抗體形成，造成移植物損害。
    此外，在機(jī)體的免疫功能缺陷，而移植物又具有大量的免疫活性細(xì)胞（如骨髓、胸腺移植）的情況下，宿主無(wú)力排斥植人的組織器官，而移植物中的供體免疫活性細(xì)胞可被宿主的組織相容性抗原所活化，產(chǎn)生針對(duì)宿主組織細(xì)胞的免疫應(yīng)答，導(dǎo)致宿主全身性的組織損傷，即移植物抗宿主病（graft versus host disease, GVHD）。

    （二）雙向移植排斥理論

    單向移植排斥理論反映了自然狀態(tài)下移植排斥規(guī)律，但在臨床器官移植的條件卜，即受者由于終身使用免疫抑制藥物，移植排斥的方式和特點(diǎn)可能與自然狀態(tài)不同。90年代中期，一系列臨床發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致了移植排斥理論框架的重大改變。雙向移植排斥理論的主要觀點(diǎn)是：
    1、具有血管的器官移植一旦血流接通后，即發(fā)生細(xì)胞遷移，移植物中的過(guò)路細(xì)胞（主要為各種具有免疫功能的細(xì)胞）可移出移植物進(jìn)人受體體內(nèi)并分布于全身各組織；而受者的白細(xì)胞可進(jìn)入移植物內(nèi)。在強(qiáng)有力的免疫抑制的情況下，宿主往往不能完全清除過(guò)路細(xì)胞。因此，在實(shí)體器官移植和骨髓移植中，都可同時(shí)發(fā)生宿主抗移植物反應(yīng)（HVGR）和移植物抗宿主反應(yīng)（GVHR）。只是在不同的移植類型中二者的強(qiáng)度不同，但皆形成二者共存現(xiàn)象。
    2、在持續(xù)的免疫抑制劑作用下，這種相互免疫應(yīng)答可因誘導(dǎo)各種免疫調(diào)節(jié)機(jī)制而逐漸減弱，最終達(dá)到一種無(wú)反應(yīng)狀態(tài)，形成供、受體白細(xì)胞共存的微嵌合現(xiàn)象（microchimerism）。
    3、微嵌合狀態(tài)長(zhǎng)期存在可導(dǎo)致受者對(duì)供者器官的移植耐受。具有過(guò)路細(xì)胞越多的器官，越易形成移植耐受。
    4、不成熟樹(shù)突狀細(xì)胞在微嵌合體形成的移植耐受中發(fā)揮關(guān)鍵作用。樹(shù)突狀細(xì)胞存在于非淋巴組織如肝、腎、皮膚和血液等。不成熟的樹(shù)突狀細(xì)胞表達(dá)低水平MHC分子，不表達(dá)B7分子，具有極強(qiáng)的攝取、處理和一定的呈遞抗原的能力，但由于缺乏B7協(xié)同刺激分子，所以不能活化T細(xì)胞，反而引起T細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致移植耐受。
    微嵌合現(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)及雙向移植排斥理論的提出是移植免疫學(xué)發(fā)展史上的一個(gè)重要的理論突破，并開(kāi)始逐漸被接受。盡管其尚需在進(jìn)一步研究中不斷修正和逐步完善。目前爭(zhēng)論較多的是微嵌合狀態(tài)與移植耐受的關(guān)系，而移植排斥的規(guī)律性變化及其機(jī)制尚未完全清楚。

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