(3)  心音分裂

        按S1、S2分裂分述     

S1分裂（splitling of first sound）        
           正常情況下三尖瓣關(guān)閉略遲于二尖瓣，如相差在0.04s以上則聽診時可分辨出來，心尖區(qū)可聽到S1的兩個成份。

            常見于右束支阻滯（三尖瓣關(guān)閉在原有的基礎(chǔ)上更后延）。

      
第二心音分裂：
     1 肺動脈瓣和主動脈瓣的關(guān)閉不同步。
        正常情況下P2也略遲于A2，兒童如
        青少年較明顯（≥0.035s），尤以吸氣
         末明顯。
     2 肺動脈瓣區(qū)聽診較明顯，深吸氣更明
         顯。
     3 見于部分正常兒童和青少年，肺動脈
         高壓（原發(fā)、繼發(fā)）。

病理性S2分裂       包括：

    a. S2分裂（寬分裂）：如房間隔缺損、
               二狹、PDA等P2明顯延遲）；
    b. S2逆分裂（paradoxical spliting）:主動
         脈瓣關(guān)閉明顯延遲時如LBBB、AS等，
         P2在前，A2在后。特征：吸氣時分裂
         減弱或消失，呼氣明顯。

c. 固定分裂（fixed spliting）：A2與P2分
           裂程度不受呼吸影響，如房間隔缺損，
   吸氣時  右房除接納來自全身靜脈血外
          還接受左房分流的血，右房壓力增高，
          左房壓力較低，分流量減少；
  呼氣時全身靜脈回流量雖較吸氣時少，但左向
         右分流增加，右房容量保持不變，右室排血
         時間相對穩(wěn)定，S2很少受呼吸影響。

5. 額外心音（三音律）

         舒張期額外心音：
                 奔馬律：舒張早期、舒張晚期奔馬律
                 二尖瓣開放拍擊音
                 心包叩擊音
        收縮期額外心音
                噴射音
                喀喇音

奔馬律：
        舒張早期奔馬律（protodiastolic gallop）：亦稱為室性奔馬律或病理性S3。實際上是由S1、S2與病理性S3所構(gòu)成的節(jié)律。
        出現(xiàn)在舒早（中期），音調(diào)低（低頻），在心尖部或其內(nèi)上方易聽到，呼氣時，左側(cè)臥最明顯。
發(fā)生機理：
            這種病理性S3一般認為是由于舒張期負荷過重，心肌收縮力減退，舒張早期心房血流快速注入心室，使過度充盈的心室壁振動所至，因此也稱之為室性奔馬律(ventricular gallop)。

奔馬律與生理性S3的主要區(qū)別
 
         前者  發(fā)生在重癥器質(zhì)性心臟病，
                                                   心率多較快；
         后者   多見于青少年，無心臟 病證
                           據(jù)，坐位消失或明顯減弱。
    
舒張期奔馬律與第三心音鑒別：
�。薄∈鎻埰诒捡R律出現(xiàn)在嚴重器質(zhì)性心臟病患者，而第三心音見于正常人。
  ２　舒張期奔馬律出現(xiàn)在心率較快的情況下。
�。场∈鎻埰诒捡R律三個心音時間間隔大  致相同性質(zhì)相近。
      
舒張晚期奔馬律（late diastolic gallop）：

           常稱為房性奔馬律或第四心音奔馬律。由于左室壁順應(yīng)性降低，左室舒張末壓增高時，心房收縮增強所致。
           多見于冠心�。ㄓ绕浼毙孕募」Ｈ�后早期），高血壓心臟病等。位于S1之前，音低鈍，安靜，左側(cè)臥位，心尖區(qū)易聽到。
重疊型奔馬律（summation gallop）：
           室性、房性奔馬律因心率快而互相重疊，當心律減慢時可轉(zhuǎn)為四心律（Quadruple rythm）。
     
 二尖瓣開放拍擊音（opening snap,OS）, 
            亦簡稱開瓣音。僅見于二尖瓣狹窄，當心室舒張時左房血流快速進入左室，遇到狹窄的二尖瓣口時，使瓣膜突然繃緊而振動所致。音調(diào)高、脆，出現(xiàn)在舒張早期，心尖區(qū)與胸骨左緣之間容易聽到。
           OS的存在表示狹窄的瓣膜尚柔軟，道宜于行分離術(shù)。(資料提供：醫(yī)學(xué)全在線 zxtf.net.cn)
     
二尖瓣開瓣音：
原因：二尖瓣狹窄時，心室舒張期血液自左房迅猛流入左室，房室瓣開放突然停止的振動所致的。
性質(zhì)：音調(diào)高、尖，清脆，出現(xiàn)在第二心音之后，常伴隆隆樣雜音。
聽診部位：心尖區(qū)偏內(nèi)

心包叩擊音(pericardial knock)：
            由于心包縮窄，心室快速充盈期舒張突然受限，使心室壁振動所致。出現(xiàn)在舒張早期，響度不一，多為低調(diào)，但也可為拍擊性。
            除縮窄性心包炎外，亦可見于大量心包積液。
 
(2)收縮期額外心音

            噴射音：肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)

            喀喇音：肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)

噴射音（ejection sounds）：
            凡主/肺動脈擴張，或主/肺動脈瓣單純狹窄，射血早期使擴張的大動脈根部突然繃緊，或狹窄的瓣膜達到最大開放程度，即產(chǎn)生主/肺動脈噴射音，該音發(fā)生在收縮早期，音調(diào)尖脆。
   
     原因：血管腔擴張或壓力增高
     時間：收縮早期
     性質(zhì):  音調(diào)高、尖
    

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