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¨  一 視診：     
 ¨  I 心前區(qū)隆起（precardial bulge）
 概念：當(dāng)胸骨下段和胸骨左緣第3-5肋骨及 肋間隙的局部隆起時稱心前區(qū)隆起。
 形成原因：胸廓骨骼尚未發(fā)育完善和定型之前，已患有心臟病，因肥大的右心室收縮期不斷撞擊胸壁，久
           而久之使心前區(qū)隆起。
 意義：多見于伴右室肥大的先心病，如法四,肺動脈口狹窄等。過去也可見于兒童 期起病的風(fēng)濕性心瓣膜
       病，現(xiàn)已很少見。還可見于: 分流量大的房缺（ASD），動脈導(dǎo)管未閉（PDA），先天性二尖瓣狹
       窄（CMS）。
   ¨   II 心尖搏動（apical impulse）
    概念：是心臟收縮時，心尖內(nèi)側(cè)的一部左心室未被肺遮蓋的部分）沖擊心前區(qū)左前下方胸壁引起的局部向外搏動。
   位置： 正常人心尖搏動點位于第5肋間,左鎖骨中線內(nèi)0.5~1cm處
  范圍：直徑2~2.5cm 
 ¨  心尖搏動位置的改變
  生理條件下：體位、體型、妊娠等對心
               尖搏動位有一定影響。
  病理因素包括：
    1 心臟疾�。鹤笫以龃�，左下左室增大：  左移
                                左位心：位于左鎖骨體線 內(nèi)第5肋間。
   2 胸部疾病：胸腔積液或氣胸：擠向健側(cè)
              肺不張，胸膜粘連：拉向患側(cè)
              心包縱隔胸膜粘連：不受體位影響。
 3 腹部疾病： 大量腹水、腹腔巨大腫瘤、妊娠等使膈肌上推，心尖搏動上移。
¨  心尖搏動強弱 及范圍改變： 除胸壁厚度外，主要受心臟搏動力度影響。
        搏動增強： 如：劇烈運動、情緒激動、甲 亢、充血時搏動增強。
      病理情況下： 左室肥大時：心尖搏動增強，范圍增大（直徑>2cm）
        心肌炎時： 搏動減弱、彌散
    心包積液、胸腔積液、肺氣腫時：心尖搏 動減弱或消失。
  負(fù)性心尖搏動 : 亦稱回縮（retraction）,可能與心臟搏動時轉(zhuǎn)位方向改變或局部牽拉有關(guān)，心臟在收縮期不是向外膨出（outward）,而是向里回縮或內(nèi)陷（inward）。
       可見于：粘連性性心包炎。
    III 心前區(qū)異常搏動
 胸骨左緣異常搏動： 2、3、4肋間（心前區(qū)）
  3、4肋間： 右室肥大
    2肋間（肺動脈瓣區(qū)）：肺動脈高壓
  2、劍突下搏動
     肺氣腫或其他原因引起的右室肥大，吸氣時搏動增強。 腹主動脈搏動吸氣時搏動減弱。
   3、其他部位搏動  如：胸骨上凹搏動或隆起： 主動脈弓（或升主動脈）瘤
  二、觸診（palpation）
      v   心尖搏動
       抬舉性搏動（lift impulse）
       指心尖搏動強而有力，觸診時可使指端抬起片刻（滯留感），搏動范圍也增大，對左室肥厚的判斷意義可能比X線，心電圖更敏感。  
 震顫（thrill）
  概念：用手觸知的一神細(xì)微的震動感，亦稱貓喘。實際上是用手觸膜到的心血管雜音，是器
        質(zhì)性心臟病的特征。 
  產(chǎn)生機理：由于血流經(jīng)狹窄的瓣膜口或 從異常通道流至較寬廣的部位，產(chǎn)生湍流，使瓣膜、心
             壁或血管壁產(chǎn)生振動，并傳至胸壁所至。
  意義：根據(jù)震顫的部位可了解病變的部位，所以有很重要的臨床意義。
          心前區(qū)震顫的臨床意義
    時期             部位                               常見疾病
    收縮期    胸骨右緣第2肋間          主動脈瓣狹窄
                    胸骨左緣第2肋間          肺動脈瓣狹窄
                    胸骨左緣第3－4肋間    室間隔缺損
    舒張期    心尖部                             二尖瓣狹窄
    連續(xù)性    胸骨左緣第2肋間          動脈導(dǎo)管未閉
  3 心包摩擦感（pericardial friction rub）  
       相當(dāng)于心包摩擦音，當(dāng)心包膜發(fā)生炎癥時，由于心包表面粗糙，心臟搏動時，兩層粗糙的心包膜互相摩擦，產(chǎn)生振動，傳到胸壁，在心前區(qū)可觸到一種連續(xù)的震動感，即心包摩擦感。
       胸骨左緣第4肋間易觸及，坐位或呼氣末更明顯。心包摩擦感多為雙相，但以收縮期更明顯。
 4 常見的血管觸診
       異常動脈血管的搏動（pulse）是心血管體檢的重要組成之一。
       一般以示指、中指、無名指指腹平放于待測的淺表動脈處。
       觀察內(nèi)容有速率、節(jié)律、緊張度、強弱、波形等。
 
 ¨  臨床較常見的異常脈搏
  ¨  水沖脈（water hammer pulse）
    特點   脈搏驟起驟落，急促而有力。
   檢查   以手掌緊握患者手的腕掌面，將該手腕高舉過頭，以便感受患者 橈動脈急促有力的沖擊。
   見于   主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、動脈導(dǎo)管未閉等。
 ¨  交替脈（pulsus alternans）
  特點   節(jié)律正常但脈搏強度交替出現(xiàn)。 可能與心肌收縮無力有關(guān)。
  見于  重度高血壓，冠心病，右心衰竭，陣發(fā)性心動過速等。測血壓時脈 搏間可多5-30mmng壓力變化。
  檢查   患者坐位并將手腕平舉到達(dá)肩水 平時易于捫及。
  ¨  奇脈（paradoxical pulse）
  特點    指吸氣時脈搏明顯減弱或消失，呼氣終末時增強的現(xiàn)象， 測血壓時可見吸氣時
          收縮壓比呼 氣時下降10mmHg以上。
  產(chǎn)生機理： 主要與左心室的搏出量變化有關(guān)。
            吸氣時，胸腔負(fù)壓增加，使肺循環(huán)血容 量明顯增加，若心臟由于舒張明顯受限，
           使右心回流不能相應(yīng)增加，使肺靜脈回 流減少，于是，左心排出量減少。
  臨床意義： 見于心包積液和縮窄性心包炎，是心包填塞的重要體征之一。
            重癥哮喘的病人也可見到奇脈，是病情加重的征象。
  見于      心包積液、心包縮窄等。醫(yī)學(xué)全在線
    ¨   脈搏短拙（pnlse deficit）
     概念：  脈搏 少于心搏次數(shù)。 
    ¨    肝頸靜脈回流征：
  概念： 當(dāng)用手按壓病人右上腹肝區(qū)，頸 靜脈充盈較以前更明顯稱陽性，改變不明顯稱陰性。
 機理： 右心功能不全或心包炎時，因回流至下腔靜脈與右房的血量增加，但 右房淤血與右室舒張末壓
        增高或右 心室舒張受限，不能完全接受回流 的血量，因而頸靜脈血量增多，充 盈更明顯。
  檢查方法：病人取半臥位，右手壓迫肝區(qū)30秒左右，觀察頸靜脈充盈的情況。    
  臨床意義：見于右心衰、縮窄性心包 炎和滲出性心包炎。
 v  毛細(xì)血管搏動
  檢查方法：用手指輕壓病人甲床末端或以干凈玻片輕壓其口唇粘膜，若見到紅白交替的節(jié)律性微血管搏
            動現(xiàn)象，稱毛細(xì)血管搏動。zxtf.net.cn
   臨床意義：主要見于脈壓增大的病人。
             如主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、 動脈導(dǎo)管未閉等。

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