2012江蘇省衛(wèi)生技術(shù)高級(jí)職稱(chēng)呼吸內(nèi)科專(zhuān)業(yè)考試輔導(dǎo)資料
（治療)
一、基本原則
（一)根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定治療場(chǎng)所。
1.住院治療標(biāo)準(zhǔn)（滿(mǎn)足下列標(biāo)準(zhǔn)1條或1條以上)：
（1)妊娠中晚期婦女。
（2)基礎(chǔ)疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。
（3)符合重癥流感診斷標(biāo)準(zhǔn)。
（4)伴有器官功能障礙。
2.非住院患者居家隔離，保持房間通風(fēng)。充分休息，多飲水，飲食應(yīng)當(dāng)易于消化和富有營(yíng)養(yǎng)。密切觀察病情變化，尤其是老年和兒童患者。
（二)在發(fā)病36小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)盡早開(kāi)始抗流感病毒藥物治療。雖然有資料表明發(fā)病48小時(shí)后使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑亦可以有效，但是大多數(shù)研究證明早期治療療效更為肯定。
（三)避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。僅在流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時(shí)才有使用抗生素的指征。從1918年西班牙流感直至2009年甲型H1N1流感的研究都表明，流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎最常見(jiàn)病原菌為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等，類(lèi)似社區(qū)獲得性肺炎，可以選擇阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、二代或三代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟)或呼吸喹諾酮類(lèi)。如果所在地區(qū)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA)分離率高，特別是存在社區(qū)相關(guān)性甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（CA-MRSA)時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用糖肽類(lèi)或利奈唑胺；倘若病情不重，根據(jù)藥敏亦可以選擇價(jià)格低廉的復(fù)方磺胺甲基異噁唑（SMZco)或克林霉素。在2009年甲型H1N1流感，原發(fā)性病毒性肺炎較繼發(fā)細(xì)菌性肺炎更常見(jiàn)，應(yīng)注意二者的鑒別。一般地說(shuō)，中、后期（≥5d)出現(xiàn)的肺炎，影像學(xué)上呈現(xiàn)葉、段分布的局限性或融合性肺部浸潤(rùn)或?qū)嵶儯ǘ菑浡蚤g質(zhì)性病變)，臨床上持續(xù)發(fā)熱、咳黃膿痰，提示細(xì)菌性肺炎，需要使用抗生素，藥物選擇一如前述。重癥流感住院期間（包括應(yīng)用機(jī)械通氣期間)發(fā)生肺炎，則按醫(yī)院獲得性肺炎（含呼吸機(jī)相關(guān)肺炎)恰當(dāng)、合理選用抗生素醫(yī)學(xué).全在線(xiàn)www.med126.com。
（四)合理使用對(duì)癥治療藥物。與普通感冒不同，目前已有特異性抗流感病毒藥物。流感患者只要早期應(yīng)用抗病毒藥物，大多不再需要對(duì)癥治療（解熱鎮(zhèn)痛、緩解鼻粘膜充血、抗過(guò)敏、止咳等藥物)。如果使用，應(yīng)提高針對(duì)性，不一定都用復(fù)方制劑。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑，因?yàn)榇祟?lèi)藥物與流感的肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥即Reye綜合征相關(guān)，偶可致死。
二、抗流感病毒藥物治療
（一)應(yīng)用指征。
1.推薦使用：
（1)凡實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)確認(rèn)或高度懷疑流感、且有發(fā)生并發(fā)癥高危因素的成人和兒童患者，不論基礎(chǔ)疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)以及流感病情嚴(yán)重程度，都應(yīng)當(dāng)在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)給予治療。
（2)實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)或高度懷疑流感以及需要住院的成人和兒童患者，不論基礎(chǔ)疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)，如果發(fā)病48小時(shí)后標(biāo)本流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性，亦推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療。
2.考慮使用：
（1)臨床懷疑流感存在并發(fā)癥高危因素、發(fā)病＞48小時(shí)病情沒(méi)有改善和48小時(shí)后標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性的成人和兒童流感門(mén)診患者醫(yī)學(xué)全.在線(xiàn)網(wǎng).站.提供。
（2)臨床高度懷疑或?qū)嶒?yàn)室確認(rèn)流感、沒(méi)有并發(fā)癥危險(xiǎn)因素、發(fā)�。�48小時(shí)就診，但希望縮短病程并進(jìn)而減低可能出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，或者與流感高危并發(fā)癥患者有密切接觸史的門(mén)診患者，可以考慮使用抗病毒藥物治療。其中癥狀顯著且持續(xù)＞48小時(shí)的患者也可以從抗病毒治療獲益，但其安全性和療效尚無(wú)前瞻性研究評(píng)價(jià)。
（二)藥物。
1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑:作用機(jī)制是阻止病毒由被感染細(xì)胞釋放和入侵鄰近細(xì)胞，減少病毒在體內(nèi)的復(fù)制,對(duì)甲、乙型流感均具活性。在我國(guó)上市的有兩個(gè)品種，即奧司他韋（Oseltamivir)和扎那米韋（Zanamivir)，最近在日本等部分國(guó)家被批準(zhǔn)靜脈使用的帕那米韋（Peramivir)和那尼納米韋（Laninamivir)目前在我國(guó)還沒(méi)有上市。大量臨床研究顯示，神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療能有效緩解流感患者的癥狀，縮短病程和住院時(shí)間，減少并發(fā)癥，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，并有可能降低某些人群的病死率，特別是在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)早期使用。奧司他韋為口服劑型，批準(zhǔn)用于＞1歲兒童和成人，＜1歲兒童其安全性和有效性缺少足夠資料；不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀、咳嗽和支氣管炎、頭暈和疲勞以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(頭痛、失眠、眩暈)，曾報(bào)道有抽搐和神經(jīng)精神障礙，主要見(jiàn)于兒童和青少年，但不能確定與藥物的因果關(guān)系。此外，偶有皮疹、過(guò)敏反應(yīng)和肝膽系統(tǒng)異常。扎那米韋為粉霧吸入劑型，用于＞5歲（英國(guó))或7歲（美國(guó))兒童和成人，對(duì)照研究證明它與奧司他韋療效沒(méi)有差別。偶可引起支氣管痙攣和過(guò)敏反應(yīng)，對(duì)有哮喘等基礎(chǔ)疾病的患者要慎重，其他不良反應(yīng)較少。
