2012年度衛(wèi)生高級(jí)主任醫(yī)師考試普通內(nèi)科仿真習(xí)題(三)
【診斷與鑒別診斷】
（一)診斷
詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，包括個(gè)人飲食和生活習(xí)慣、有無(wú)引起繼發(fā)性血脂異常的相關(guān)疾病、引起血脂異常的藥物應(yīng)用史以及家族史。體格檢查須全面、系統(tǒng)，并注意有無(wú)黃色瘤、角膜環(huán)和脂血癥眼底改變等。血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象包括：①已有冠心病、腦血管病或周?chē)?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113023934_78062.shtml" target="_blank">動(dòng)脈粥樣硬化病者；②有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者；③有冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)者；④有皮膚黃色瘤者；⑤有家族性高脂血癥者。醫(yī)學(xué)全在線(xiàn)zxtf.net.cn從預(yù)防的角度出發(fā)，建議20歲以上的成年人至少每5年測(cè)定一次血脂，建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年進(jìn)行血脂檢查；對(duì)于缺血性心血管疾病及其高危人群，則應(yīng)每3～6個(gè)月測(cè)量一次。首次發(fā)現(xiàn)血脂異常時(shí)應(yīng)在2～4周內(nèi)，再予復(fù)查。
（二)診斷標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2007年)》，中國(guó)人血清TC的合適范圍為＜5.18mmol/L（200mg/d1)，5.18～6.19mmol/L（200～239mg/d1)為邊緣升高，≥6.22mmol/L（240mg/d1)為升高。血清LDL-C的合適范圍為<3.37mmol/L（130mg/d1)，3.37～4.12mmol/L（130～159mg/d1)為邊緣升高，≥4.14mmol/L（160mg/d1)為升高。血清HDL-C的合適范圍為≥1.04mmol/L（40mg/dI)，≥1.55mmol/L（60mg/d1)為升高，<1.04mmol/L（40mg/d1)為減低。TG的合適范圍為<1.70mmol/L（150mg/d1)，1.70～2.25mmol/L（150～199mg/d1)為邊緣升高，≥2.26mmol/L（200mg/dI)為升高。
（三)分類(lèi)診斷
根據(jù)前述系統(tǒng)進(jìn)行表型分類(lèi)，并鑒別原發(fā)性血脂異常和繼發(fā)性血脂異常。對(duì)原發(fā)性家族性脂蛋白異常血癥可進(jìn)行基因診斷。
【治療】
血脂和脂蛋白代謝紊亂與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，TC、LDL-C、TG和VLDL-C增高是冠心病的危險(xiǎn)因素，其中以L(fǎng)DL-C最為重要，而HDL-C則被認(rèn)為是冠心病的保護(hù)因素。糾正血脂異常的目的在于降低缺血性心血管�。ü谛牟『腿毖阅X卒中)的患病率和死亡率。醫(yī)學(xué)全在線(xiàn)搜集整,理zxtf.net.cn自20世紀(jì)60年代以來(lái)，許多研究均證實(shí)降低血漿膽固醇能減少冠心病的發(fā)病率和死亡率。初步研究結(jié)果表明，血漿膽固醇降低1％，冠心病事件發(fā)生的危險(xiǎn)性可降低2%。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，大量臨床試驗(yàn)結(jié)果相繼面世，這些臨床試驗(yàn)包括冠心病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防、飲食治療和調(diào)脂藥物治療，涉及不同類(lèi)型冠心病患者以及特殊人群（老年人、冠狀動(dòng)脈介入治療后患者、糖尿病和高血壓患者)，為評(píng)價(jià)各種干預(yù)措施、制定群體防治策略以及個(gè)體化治療方案提供了科學(xué)證據(jù)。
（一)治療原則
1．繼發(fā)性血脂異常應(yīng)以治療原發(fā)病為主，如糖尿病、甲狀腺功能減退癥經(jīng)控制后，血脂有可能恢復(fù)正常。但是原發(fā)性和繼發(fā)性血脂異�？赡芡瑫r(shí)存在，如原發(fā)病經(jīng)過(guò)治療正常一段時(shí)期后，血脂異常仍然存在，考慮同時(shí)有原發(fā)性血脂異常，需給予相應(yīng)治療。
2．治療措施應(yīng)是綜合性的。治療性生活方式改變（therapeutic Iifestyle changes，TLC)為首要的基本的治療措施，藥物治療需嚴(yán)格掌握指征，必要時(shí)考慮血漿凈化療法或外科治療，基因治療尚在探索之中。
3．防治目標(biāo)水平 治療血脂異常最主要的目的在于防治缺血性心血管疾病�！吨袊�(guó)成人血脂異常防治指南（2007年)》建議：
（1)首先根據(jù)是否有冠心病或冠心病等危癥以及有無(wú)心血管危險(xiǎn)因素，結(jié)合血脂水平來(lái)綜合評(píng)估心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)，將人群進(jìn)行血脂異常危險(xiǎn)分層（表8-4-4)。危險(xiǎn)性越高，則調(diào)脂治療應(yīng)越積極。
低�；颊咧�10年內(nèi)發(fā)生缺血性心血管病危險(xiǎn)性<5％；中�；颊咧竘0年內(nèi)發(fā)生缺血性心血管病危險(xiǎn)性為5％～10％；高�；颊邽楣谛牟』蚬谛牟〉任０Y，10年內(nèi)發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性為10％～15％；極高危患者指急性冠狀動(dòng)脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病。
