2012年度浙江省醫(yī)學(xué)高級職稱心血管內(nèi)科專業(yè)考試復(fù)習(xí)資料—瓣膜病(一)
瓣 膜 病
由于心臟瓣膜(包括瓣葉,腱索,乳頭肌)的炎癥、退行化改變等引起的結(jié)構(gòu)毀損,纖維化,粘連,缺血性壞死或先天發(fā)育畸型,使單個或多個瓣膜發(fā)生急性或慢性狹窄和(或)關(guān)閉不全等功能障礙者為心臟瓣膜病。
二尖瓣狹窄
【 病史采集 】
1．病史采集應(yīng)包括病因、癥狀的發(fā)生、發(fā)展過程、治療經(jīng)過及反應(yīng)。
2．風(fēng)濕熱及風(fēng)濕活動病史。
【 癥 狀 】
1．肺循環(huán)淤血情況、呼吸困難程度及與體位及體力活動的關(guān)系。咳嗽，咯血及聲嘶的情況。
2．有無心律失常及栓塞的病史。
3．體循環(huán)淤血的表現(xiàn)、納差、腹脹、下肢浮腫。
【 體格檢查 】
入院要求全面體格檢查。重點包括：
1．二尖瓣面容，紫紺，體位，頸靜脈怒張。
2．心臟檢查：可觸及舒張期震顫，第一心音亢進，部分病人可聞及開瓣音。竇性節(jié)律時,肺動脈區(qū)第二心音亢進,分裂。早博或房顫。心尖部可聞及局限的舒張期隆隆樣遞增性雜音。
3．肺循環(huán)及體循環(huán)的衰竭表現(xiàn)：呼吸頻率增快，肺部濕性羅音，肝臟增大，觸痛，醫(yī),學(xué).全,在.線zxtf.net.cn肝頸回流征陽性，腹水。
【 實驗室檢查 】
1．三大常規(guī)：肝腎功能，電介質(zhì)等項目必須常規(guī)檢查，有關(guān)風(fēng)濕活動的項目根據(jù)病情選擇檢查。
2．胸部X光片（正位＋側(cè)位吞鋇)根據(jù)病情盡快完成�？梢娮蠓俊⒂沂以龃�, 肺淤血表現(xiàn)。
3．心電圖：入院立即完成。可見二尖瓣P(guān)波，右室增大，房顫及其它心律失常。
4．超聲心動圖：應(yīng)根據(jù)病情盡快完成。M型超聲可見二尖瓣曲線呈“城垛”樣改變 ,前后葉同向運動，左房右室增大，二維可見瓣葉增厚變形,瓣口面積減小。有無附壁血栓。
【 診 斷 】
在有風(fēng)濕熱病史的患者，心尖部聽到舒張期隆隆樣雜音伴第一心音亢進，有左房右室增大的證據(jù)則可診斷。超聲心動圖有確診的價值。
【 鑒別診斷 】
主要鑒別診斷包括相對性二尖瓣狹窄，左房粘液瘤及縮窄性心包炎斑痕壓迫二尖瓣環(huán)。
【 治 療 】
1．內(nèi)科治療：
（1) 一般治療：無癥狀時主要預(yù)防鏈球菌感染及細菌性心內(nèi)膜炎。年輕患者有風(fēng)濕活動應(yīng)正規(guī)的抗風(fēng)濕治療，同時用長效青霉素120萬ｕ/月,肌注。每次注射前均需行青霉素皮試。拔牙或其它手術(shù)時常規(guī)使用抗生素。
（2) 出現(xiàn)心功能不全時：
1)限制體力活動，重度心衰臥床休息1～2周。限鹽，1～2克/日。
2)洋地黃制劑：單純二尖瓣狹窄伴竇性心律無心衰禁用洋地黃。
二尖瓣狹窄合并心衰在利尿及靜脈擴張藥基礎(chǔ)上應(yīng)用。
3)靜脈擴張藥：視病情輕重選用口服或靜脈硝酸酯類制劑。醫(yī)學(xué).全在.,線提,供zxtf.net.cn
（3) 快速房顫：無論有無心衰均用洋地黃，二周內(nèi)未用過洋地黃，地高辛0.25mg／日，如足量洋地黃仍難以控制心律，可選用其他抗心律失常藥物，但須注意洋地黃中毒。以控制心室律在100 次／分以下。
（4) 抗凝治療：下列情況必須抗凝治療：
1)二尖瓣病變合并房顫；
2)二尖瓣病變竇律，但以前有栓塞史。
3)二尖瓣病變換瓣術(shù)后。
華法令 2～3mg／日，檢測凝血酶原時間不超過對照25%或用藥前1.5～2倍或力抗栓250mg/日。
2．手術(shù)治療:
（1)二尖瓣球囊擴張術(shù)。
（2)二尖瓣成形術(shù)。（閉式分離或直視分離。)
（3)二尖瓣瓣膜置換術(shù)。
【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】
1．治愈：心功能恢復(fù)到Ⅰ級，休息時房顫控制心室率在100次／分以下。
2．好轉(zhuǎn)：心功能明顯改善了1～2級。房顫控制心室律在100次／分以下。zxtf.net.cn
3．未愈：未達到上述標(biāo)準(zhǔn)。
【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】
凡經(jīng)治療后達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)及病情穩(wěn)定者可出院。
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