2012年度福建省醫(yī)學高級專業(yè)技術資格腫瘤學評審申報復習資料(三)
肝癌
一、流行病學
肝癌高發(fā)于東亞、東南亞、東非、中非和南非等。我國屬肝癌高發(fā)國家，我國肝癌發(fā)病率居世界首位，肝癌死亡率在我國占惡生腫瘤死亡率的第二位在世界居第三位。江蘇啟東、福建同安、廣東順德、廣西扶緩為著名高發(fā)區(qū)，其死亡率達30／10萬以上。我國肝癌男女比例3：1。
二、病因
我國腫瘤的主要病因有乙型和丙型病毒性肝炎感染，食物中的黃曲毒素污染，以及農(nóng)村中飲水污染，另有吸煙、飲酒、遺傳、微量元素（低硒、鉬、錳、鋅和高鐵、鎳、砷)等因素。
三、分子生物學基礎
肝癌的發(fā)生發(fā)展是一個多因素、多階段的過程。其根本的變化是多種基因?qū)е赂渭毎z傳學特性的改變�？赡苡卸鄠�癌基因在不同時期的激活，并可能有多個抑癌基因的失活。肝癌發(fā)生的分子生物學基礎包括：染色體畸變、癌基因的激活、生長因子及其受體的異常、抑癌基因的失活等。肝癌已發(fā)現(xiàn)的癌基因激活包括N-ras、H-ras、c-myc、c-fos、c-ets-2、c-erb-B2。已發(fā)現(xiàn)的抑癌基因失活包括p53、TRR、CDKN2等。
四、病理
（一)大體分型：塊狀型、結節(jié)型、小癌型、彌漫型，或膨脹型、浸潤型、混合型、特殊型。
（二)組織學分型：原發(fā)性肝癌主要包括肝細胞癌、肝內(nèi)膽管癌、-肝細胞及膽管細胞混合癌。肝細胞癌中有一特殊亞型——纖維板層型肝癌，預后較好，我國少見。我國原發(fā)性肝癌90％以上為肝細胞癌。
（三)早期肝癌或小肝癌(≤3em)的病理特點：常為單個結節(jié)，無血管侵犯；常有包膜；細胞分化較好；癌檢較少；二倍體較多。
（四)我國肝細胞肝癌85％-90％有肝硬化背景，多為乙型肝炎后肝硬化，醫(yī),,學全在.線提.供zxtf.net.cn肝硬化病人合并腫瘤者可達50％左右，膽管細胞癌則多無肝硬化或病毒性肝炎背景。
五、臨床表現(xiàn)
肝癌的癥狀主要來自肝癌本身和其肝病背景。早期可無癥狀。通常直徑5cm以下小肝癌70％左右無癥狀，無癥狀的亞臨床肝癌亦70％左右為小肝癌。
（一)癥狀：主要有上腹痛，不適，納差，腹脹，乏力，消瘦，腹部腫塊，發(fā)熱，黃疸等，但這些多屬中、晚期癥狀，肝癌結節(jié)破裂可出現(xiàn)腹痛。另外，還可出現(xiàn)腹瀉，右肩痛，鼻出血，上消化道出血等。
（二)體征：肝大，上腹腫塊，黃疽，腹水，脾大，下肢水腫，肝掌，蜘蛛痣，腹壁靜脈曲張等。
（三)癌旁綜合征：較少見，有紅細胞增多癥、低血糖癥，均約占肝癌病人10％左右，另有高鈣血癥、高纖維蛋白原血癥、高膽固醇血癥等。
（四)病情進展，發(fā)生轉(zhuǎn)移漸多，多為肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，然后至肝外如肺、骨、腎上腺，腦等。淋巴轉(zhuǎn)移首先見于肝門淋巴結，有時可見左鎖骨上淋巴結。肝癌還可直接侵犯鄰近臟器如膈、胃、結腸、網(wǎng)膜等。
（五)并發(fā)癥常見者包括：肝癌結節(jié)破裂，上消化道出血，肝功能障礙，胸水、感染等
六、診斷
有癥狀的大肝癌，診斷不難。小肝癌應結合不同的影像學檢查和實驗室檢查，必要時B超或CT引導下細針穿刺細胞學或病理學檢查。
1. 超聲顯像：是目前肝癌最常用的定位診斷方法。超聲的價值和優(yōu)缺點。
2. CT：肝癌定位的常規(guī)檢查，與超聲相互補充。CT的價值和優(yōu)缺點。
3. MRI：與CT等相比，MRI有獨特優(yōu)點。
4. 放射性核素顯像，應用于肝癌檢查相對較少。SPECT(單光子發(fā)射計算機斷層儀)，PET(電子發(fā)射計算機斷層顯像)，PET-CT診斷肝癌的價值。
5. 肝動脈造影：屬侵人性檢查，不如超聲、CT、MRI常用，僅在上述檢查仍未能定位時用。肝動脈造影的指征。
6. B超或CT引導下經(jīng)皮細針穿刺活檢，無手術指征病人，可借此獲病理診斷，通常較多用于AFP陰性者，為有創(chuàng)檢查，有一定并發(fā)癥和潛在危險。
7. 肝癌標記物：甲胎蛋白（AFP)成人備清值升高提示肝細胞肝癌或生殖腺胚胎癌，妊娠，肝病活動期，繼發(fā)性肝癌和少數(shù)消化道腫瘤亦可升高。仍為肝細胞癌診斷中最好的腫瘤標記物，肝癌病人60-70%AFP增高。凡AFP>500μg/L持續(xù)1個月或>200μg/L持續(xù)2個月前無肝病活動證據(jù)，可排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，應高度懷疑肝癌。AFP的臨床價值，AFP的異質(zhì)體與原搞；異常凝血原（DCP)巖藻糖苷酶（AFU)，r-氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶Ⅱ（GGT-Ⅱ)等可作考慮，與AFP互補。
8. 鑒別診斷
（1)AFP陽性者：妊娠，生殖腺胚胎腫瘤，肝炎，肝硬化活動期，消化道癌如胃癌、胰腺癌肝轉(zhuǎn)移時。
（2)AFP陰性者：肝血管瘤，繼發(fā)性肝癌，肝腺癌，局灶性結節(jié)樣增生（FNH)，炎性假瘤，肝脂肪瘤等。
七、臨床分期
1. 我國(1977)臨床分期方案：I期(亞臨床期)，Ⅱ期(臨床期．)，Ⅲ期(晚期)。
2. UICC的肝癌TNM分期：主要依據(jù)體檢，影像學和(或)手術探查。原發(fā)腫瘤T(TI-T4)，N1有局部淋巴結轉(zhuǎn)移，M1有遠處轉(zhuǎn)移。進一步分為I-Ⅳ期。
3. AJCC分期第六版：
原發(fā)腫瘤(T)
TX 原發(fā)腫瘤無法評估
T0 沒有原發(fā)腫瘤證據(jù)
T1 鼓勵腫瘤沒有血管侵犯
T2 孤立腫瘤伴血管侵犯或多發(fā)腫瘤最大徑小于等于5cm
T3 多發(fā)腫瘤最大徑大于5cm或者腫瘤侵犯門靜脈或肝靜脈分支
T4 腫瘤直接侵犯鄰近器官（膽囊除外)或者穿透臟層腹膜
區(qū)域淋巴結（N)
NX 淋巴結轉(zhuǎn)移無法評估
N0 無淋巴結轉(zhuǎn)移
