2012年度山西省醫(yī)學(xué)高級(jí)職稱(chēng)人機(jī)對(duì)話(huà)考試普通內(nèi)科專(zhuān)業(yè)習(xí)題庫(kù)(三)
第三章 巨人癥和肢端肥大癥
生長(zhǎng)激素(GH)分泌過(guò)多,在骨骺閉合之前引起巨人癥(gigantism)(圖7-3-1),而在骨骺閉合之后導(dǎo)致肢端肥大癥(acromegaly)(圖7-3-2,7-3-3)。同一患者可兼有巨人-肢端肥大癥。
【病因】
生長(zhǎng)激素(GH)和(或)胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)分泌過(guò)多的原因主要有垂體性和垂體以外的原因。①垂體性:占98%,以腺瘤為主(占垂體瘤的25%~30%),生長(zhǎng)素瘤可自發(fā)于突變細(xì)胞,但也可因下丘腦GHRH過(guò)度刺激或生長(zhǎng)抑素抑制減弱所致,70%~80%為大腺瘤。如發(fā)生在垂體部位的致密顆粒型(緩慢生長(zhǎng))或稀疏顆粒型(快速生長(zhǎng))GH細(xì)胞腺瘤或增生、醫(yī),學(xué)全,在線(xiàn).搜集.整理zxtf.net.cnGH和PRL混合細(xì)胞腺瘤、促催乳素生長(zhǎng)激素細(xì)胞(nlammosomatotroph cell)腺瘤、嗜酸干細(xì)胞腺瘤、多激素分泌細(xì)胞腺瘤,偶可為多內(nèi)分泌腺瘤1型的組成部分。②垂體外性:異位GH分泌瘤(如胰島細(xì)胞癌)、GHRH分泌瘤(下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤、胰島細(xì)胞瘤、支氣管類(lèi)癌等伴垂體生長(zhǎng)激素細(xì)胞增生)。
【發(fā)病機(jī)制】
垂體腫瘤發(fā)生的機(jī)制不明,可由于興奮性G蛋白的α亞單位發(fā)生點(diǎn)突變所致。腺瘤細(xì)胞可有GHRH表達(dá)而起到旁分泌興奮作用所致;GHRH還可刺激PRL分泌。IGF結(jié)合蛋白則可抑制瘤細(xì)胞增生并促使凋亡。大多GH瘤直徑>10mm,大約30%腫瘤已伸向鞍外,約30%腫瘤具有侵襲性,如影響骨和硬腦膜,腫瘤還可同時(shí)分泌其他激素如PRL、TSH、ACTH等。醫(yī)學(xué).全在線(xiàn)zxtf.net.cn由于GH分泌過(guò)多,繼而使IGF-1產(chǎn)生過(guò)多,引起骨和軟組織增生過(guò)度和代謝異常。腫瘤占位亦可導(dǎo)致腺垂體功能減退癥。
【臨床表現(xiàn)】
(一)巨人癥
常始于幼年,生長(zhǎng)較同齡兒童明顯高大,持續(xù)長(zhǎng)高直到性腺發(fā)育完全,骨骺閉合,身高可達(dá)2m或以上。若缺乏促性腺激素,性腺不發(fā)育,骨骺不閉合,GH可持續(xù)加速長(zhǎng)高,軟組織可表現(xiàn)為面部粗糙、手腳增厚增大,心、肺等內(nèi)臟增大。若垂體瘤發(fā)展,迫使其他激素分泌減少,可導(dǎo)致腺垂體功能減退,精神不振,全身無(wú)力,毛發(fā)脫落,性欲減退,生殖器萎縮。多數(shù)可因心血管疾病而死亡。過(guò)多GH可拮抗胰島素作用,導(dǎo)致糖耐量減低或糖尿病。
(二)肢端肥大癥
發(fā)生率每年約3/100萬(wàn),男女相當(dāng),多見(jiàn)于31~50歲。起病一般緩慢,使診斷延誤5~10年,臨床表現(xiàn)決定于垂體瘤的大小、發(fā)展速度、GH分泌情況以及對(duì)正常垂體和鄰近組織壓迫的影響。肢端肥大癥既有GH分泌過(guò)多,又可有促性腺激素、TSH、ACTH分泌不足,使功能亢進(jìn)與減退相混雜;颊呖捎熊浫、乏力及缺乏活力。
垂體瘤可引起頭痛、視物模糊、視野缺損、眼外肌麻痹、復(fù)視。大多數(shù)可因GH分泌過(guò)多而引起骨、軟骨和軟組織生長(zhǎng)過(guò)度,如皮膚粗厚、皮脂腺分泌亢進(jìn)(油質(zhì)感),汗腺分泌亢進(jìn)(多汗)。頭面部表現(xiàn)尤為突出,唇肥厚,鼻唇溝隆起,頭顱皮膚增厚呈腦回狀,額部皺褶肥厚,鼻寬舌大。頭圍增大,下頜增大前突,齒間隙增寬,咬合困難,可有顳頜關(guān)節(jié)炎,眉弓和顴骨過(guò)長(zhǎng),鼻竇增大,聲帶變粗厚,發(fā)音低沉。手腳粗大、肥厚、手指變粗,醫(yī)學(xué).全在線(xiàn)zxtf.net.cn不能做精細(xì)動(dòng)作,所備鞋帽手套嫌小,成年后仍需增大尺碼?捎衅つw色素沉著、黑棘皮病和多毛。骨關(guān)節(jié)病和關(guān)節(jié)痛發(fā)生率較高,累及肩、髖、膝關(guān)節(jié)、腰骶椎,關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙,關(guān)節(jié)僵硬,脊柱后突并有桶狀胸,換氣功能障礙,可促使肺部疾病的發(fā)生。足跟墊(heel pad)可增厚,肌軟弱無(wú)力,甚至表現(xiàn)肌痛。
患者可伴有PRL分泌過(guò)多,而表現(xiàn)月經(jīng)紊亂、溢乳、不育,男性則有性欲減退和陽(yáng)痿。腕部軟組織增生而可壓迫正中神經(jīng),引起腕管綜合征。腰椎肥大可壓迫神經(jīng)根而有劇烈疼痛。
本癥患者預(yù)后較差,醫(yī)學(xué)全在線(xiàn)搜集整,理zxtf.net.cn病殘和死亡率較高,顯然與并發(fā)癥增多如心血管病、糖尿病、肺疾患和惡性病變有關(guān),平均壽命減少10年;颊呖捎蠫H和IGF-1分泌過(guò)多而表現(xiàn)胰島素抵抗,糖耐量減低(29%~45%)乃至糖尿。10%~20%),胰島素分泌增多引起高胰島素血癥,可伴有高甘油三酯血癥,脂蛋白脂酶活性降低。
肺部疾病發(fā)生率增高,肺功能異常,肺活量降低,總肺量增加;可有上呼吸道和小氣道狹窄,從而增加呼吸道感染、喘鳴和呼吸困難;可有睡眠呼吸暫停綜合征,與舌大后脫垂、吸氣性咽下部塌陷有關(guān),故而增加患者死亡率。
心血管疾病主要表現(xiàn)為心肌肥厚、間質(zhì)纖維化、心臟擴(kuò)大、左室功能減退、心力衰竭、冠心病和動(dòng)脈粥樣硬化。高血壓與高胰島素血癥,腎小管鈉再吸收增加、鈉潴留,細(xì)胞外容量增加,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加有關(guān)。醫(yī)學(xué).全在線(xiàn)zxtf.net.cn心血管病變與GH、IGF-1升高和漫長(zhǎng)病程有關(guān)系。
本癥患者可有1,25-(OH)2D3水平增高,而有腸鈣吸收增加和高尿鈣、尿結(jié)石增加。若有高鈣血癥應(yīng)考慮伴有甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(多內(nèi)分泌腺瘤)。高磷血癥與腎小管磷再吸收增加有關(guān)。此外,骨轉(zhuǎn)換增加,有助于骨質(zhì)疏松的發(fā)生。結(jié)腸息肉發(fā)生率高,且結(jié)腸、直腸癌發(fā)生率增高,與皮垂(skin tags)增多相關(guān)。
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