2012年度天津市醫(yī)學(xué)高級(jí)系列職稱兒內(nèi)科專業(yè)考試輔導(dǎo)材料(三)
第三節(jié) 肺炎
是不同病原體或其他因素所致之肺部炎癥，以發(fā)熱、咳嗽、氣促以及肺部固定中細(xì)濕?音為臨床表現(xiàn)。
一、分類
1.病理分類：支氣管肺炎（小兒最常見)、大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎等。
2.病因分類：
病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒居首位。
細(xì)菌性肺炎：有肺炎鏈球菌、醫(yī)學(xué)全在線搜集整,理zxtf.net.cn葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌及軍團(tuán)菌等。
支原體肺炎：肺炎支原體所致。
衣原體肺炎：沙眼衣原體或肺炎衣原體。
真菌性肺炎：白色念珠菌、肺曲菌、隱球菌、組織胞漿菌、球孢子菌等。
原蟲性肺炎：卡氏肺囊蟲為主。
非感染病因引起的肺炎：吸入性肺炎、嗜酸細(xì)胞性肺炎、墜積性肺炎等。
3.病程分類：急性（1月以內(nèi))、遷延性（1～3月)、慢性（3月以上)。
4.病情分類：（1)輕癥：呼吸系統(tǒng)癥狀為主，無(wú)全身中毒癥狀。（2)重癥：除呼吸系統(tǒng)受累嚴(yán)重外，其他系統(tǒng)亦受累，全身中毒癥狀明顯。zxtf.net.cn
5.發(fā)生肺炎的地區(qū)分類：
社區(qū)獲得性肺炎：院外或住院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎；
院內(nèi)獲得性肺炎：住院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎。
二、支氣管肺炎
1.病因：細(xì)菌和病毒。細(xì)菌感染以肺炎鏈球菌多見。
2.臨床表現(xiàn)
�。�1)呼吸系統(tǒng)：大多起病較急，主要癥狀為發(fā)熱，咳嗽，氣促。呼吸增快，鼻翼扇動(dòng)，三凹征，唇周發(fā)紺。肺部可聽到固定的中、細(xì)濕?音。SaO2<85%，還原血紅蛋白>50g/L時(shí)出現(xiàn)發(fā)紺；PaO2<50mmHg，PaCO2>50mmHg，SaO2<85%為呼吸衰竭。
嚴(yán)重肺炎存在混合性酸中毒（呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒)。
�。�2)循環(huán)系統(tǒng)：可發(fā)生心肌炎；可出現(xiàn)心率增快、呼吸增快、煩躁不安和肝臟增大等心力衰竭表現(xiàn)。
�。�3)神經(jīng)系統(tǒng)：zxtf.net.cn輕度表現(xiàn)煩躁、嗜睡；重者出現(xiàn)意識(shí)障礙，驚厥，呼吸不規(guī)則，前囟隆起。
�。�4)消化系統(tǒng)：常有納差、吐瀉、腹脹等。若發(fā)生中毒性腸麻痹，腹脹嚴(yán)重腸鳴音消失。有時(shí)嘔吐咖啡渣樣物，大便隱血陽(yáng)性或排柏油樣便。
3.輔助檢查
�。�1)病原學(xué)檢查
①病毒分離，其他病原體的分離培養(yǎng)；②病原特異性抗原檢測(cè)；③病原特異性抗體檢測(cè)：急性期與恢復(fù)期雙份血清特異性IgG檢測(cè)有4倍升高，對(duì)診斷有重要意義。醫(yī)學(xué)全在線搜集整,理zxtf.net.cn急性期特異性IgM測(cè)定有早期診斷價(jià)值；④聚合酶鏈反應(yīng)（PCR)或特異性基因探針檢測(cè)病原體DNA；⑤細(xì)菌培養(yǎng)。
�。�2)外周血檢查
白細(xì)胞檢查；C反應(yīng)蛋白（CRP)；四唑氮藍(lán)試驗(yàn)（NBT)。
�。�3)胸部X線檢查：肺紋理增強(qiáng)，點(diǎn)片狀陰影。
�。�4)血?dú)夥治?BR> 4.并發(fā)癥
（1)膿胸：常為葡萄球菌引起，革蘭陰性桿菌次之。表現(xiàn)為高熱不退，呼吸困難加重，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，語(yǔ)顫減弱，叩診濁音，聽診呼吸音減弱或消失。若積液較多，縱隔向?qū)?cè)移位。
�。�2)膿氣胸：表現(xiàn)為病情突然加重，咳嗽劇烈，煩躁不安，呼吸困難，面色青紫。叩診在積液上方呈鼓音，下方呈濁音，呼吸音減低或消失。
（3)肺大皰：多系金黃色葡萄球菌引起。體積小者，可無(wú)癥狀，體積大者可引起急性呼吸困難。此外還可引起肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等。
5.治療
�。�1)一般治療
空氣流通，室溫維持在20℃左右，溫度以60%為宜。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。避免交叉感染。
（2)病原治療
用抗生素之前細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；用肺組織濃度高的藥物；重者靜脈聯(lián)合用藥。
肺炎鏈球菌：青霉素、羥氨芐青霉素，紅霉素。
金黃色葡萄球菌：苯唑西林、氯唑西林鈉、萬(wàn)古霉素、利福平。
流感嗜血桿菌：阿莫西林加克拉維酸。
大腸桿菌和肺炎桿菌：頭孢曲松或頭孢噻嗪；綠膿桿菌替卡西林加克拉維酸。
肺炎支原體和衣原體：大環(huán)內(nèi)酯類。
用藥時(shí)間應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5～7日，癥狀基本消失后3天，支原體肺炎至少用藥2～3周。葡萄球菌肺炎一般于體溫正常后繼續(xù)用藥2周，總療程6周。
抗病毒治療：三氮唑核苷；干擾素；聚肌胞；乳清液。
�。�3)對(duì)癥治療
氧療：鼻前庭導(dǎo)管，氧流量為0.5～1L/min；氧濃度不超過(guò)40%；面罩給氧，氧流量為2～4L/min，氧濃度為50～60%。zxtf.net.cn若出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)用人工呼吸器
保持呼吸道通暢：祛痰劑；復(fù)方甘草合劑；霧化吸入；支氣管解痙劑；保證液體攝入量，有利于排痰。
�。�4)心力衰竭的治療：除鎮(zhèn)靜、給氧外，必要時(shí)可用洋地黃制劑。
�。�5)腹脹的治療：伴低鉀血癥者及時(shí)補(bǔ)鉀；如系中毒性腸麻痹，應(yīng)禁食、胃腸減壓，亦可用酚妥拉明（0.5mg/kg)，溶于5%葡萄糖20ml靜滴。
（6)感染性休克、腦水腫、呼吸衰竭的治療。糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡。
（7)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用適應(yīng)證：中毒癥狀明顯；嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭；伴有腦水腫、中毒性腦病、感染中毒性休克等；胸膜有滲出的病例。
�。�8)并存癥和并發(fā)癥的治療：對(duì)并發(fā)膿胸、膿氣胸者及時(shí)抽膿抽氣。遇下列情況則考慮胸腔閉式引流：年齡小，中毒癥狀重；膿液粘稠，經(jīng)反復(fù)穿刺排膿不暢者；張力性氣胸。
三、幾種不同病原體肺炎的特點(diǎn)
