2012年度天津市醫(yī)學(xué)高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格婦產(chǎn)科專業(yè)考試試題(二)
患者，女性，32歲，因“葡萄胎清宮術(shù)后不規(guī)則陰道流血3月余”，于2006年7月6日入院�；颊哂�2006年4月2日在我院確診“葡萄胎”行清宮術(shù)，術(shù)后未能定期隨訪，持續(xù)少量陰道流血至今，來(lái)院就診。體格檢查：T36.8℃，P77次/分，R 20次/分，BP100/70mmHg，心肺聽(tīng)診未發(fā)現(xiàn)異常。腹部平軟，肝脾肋下未及。婦科檢查：外陰發(fā)育正常；陰道通暢；宮頸光滑；子宮前位，醫(yī).學(xué)全在線提供zxtf.net.cn稍大，質(zhì)軟，無(wú)壓痛；雙側(cè)附件區(qū)可觸及直徑5cm囊性包塊，活動(dòng)可，無(wú)壓痛。盆腔B超：子宮10×6×4cm大小，后壁肌層回聲欠均勻，一大小4×3cm蜂窩狀聲像病灶，血流豐富，宮內(nèi)膜厚7mm，雙側(cè)附件區(qū)見(jiàn)5*6cm液性暗區(qū)，界清，透聲可血HCG 5000mIU/ml。
◆該患最可能的診斷是什么？
◆還應(yīng)該做那些檢查幫助診斷？
◆最合適的治療原則是什么？
病歷 1答案：侵蝕性葡萄胎
◆ 診斷：侵蝕性葡萄胎 。
根據(jù)病史首先考慮是妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病�；颊邽槠咸烟デ鍖m術(shù)后，持續(xù)陰道流血，伴血HCG 5000mIU/ml，首先應(yīng)排除葡萄胎組織宮內(nèi)殘留及再次妊娠可能，如排除了上述情況，則可診斷侵蝕性葡萄胎。盆腔B超子宮后壁肌層一大小4×3cm蜂窩狀聲像病灶，血流豐富，宮內(nèi)膜厚7mm，雙側(cè)附件區(qū)見(jiàn)5*6cm囊性占位。為原發(fā)灶的表現(xiàn)，無(wú)轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)，可初步確定侵蝕性葡萄胎診斷。
◆ 輔助檢查 胸片檢查、血常規(guī)，必要時(shí)作診刮協(xié)助診斷。子宮切除病檢是最終確診的金標(biāo)準(zhǔn)，但如今滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療首選化療，已很少行子宮切除術(shù)，而且治療效果確切。醫(yī)學(xué)全在線zxtf.net.cn
◆治療原則 首選化療，手術(shù)為輔。
臨床思維：侵蝕性葡萄胎
侵蝕性葡萄胎指葡萄胎組織侵入子宮肌層局部，少數(shù)轉(zhuǎn)移至子宮外（主要部位肺、陰道)，因具惡性腫瘤行為而命名。來(lái)自于良性葡萄胎，多數(shù)在葡萄胎清除后6月內(nèi)發(fā)生。
侵蝕性葡萄胎病理特點(diǎn) 大體：可見(jiàn)水泡狀物或血塊。鏡檢：葡萄狀組織侵入子宮肌層，有絨毛結(jié)構(gòu)、滋養(yǎng)細(xì)胞過(guò)度增生及不典型增生程度不等，具有過(guò)度的侵蝕能力。僅憑借診刮不能確定是否侵及子宮肌層，需子宮切除標(biāo)本確定診斷。
臨床表現(xiàn)分為原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn)：1、原發(fā)灶的表現(xiàn)：（1)陰道不規(guī)則流血；（2)子宮復(fù)舊延遲，黃素化囊腫持續(xù)存在；（3)腹痛 一般無(wú)腹痛，癌侵及子宮壁或癌組織破潰或轉(zhuǎn)移灶破潰可發(fā)生急性腹痛；（4)假孕癥狀 表現(xiàn)為乳房增大，乳頭及乳暈著色，外陰陰道著色，生殖道質(zhì)地極軟。2、轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn)：：
（1)肺轉(zhuǎn)移：最常見(jiàn)。表現(xiàn)為咳嗽、血痰、反復(fù)咯血、肺不張、胸痛及血胸、肺動(dòng)脈高壓及呼吸循環(huán)功能障礙（急性肺栓塞)；（2)陰道轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移灶常位于陰道前壁，呈紫蘭色結(jié)節(jié)，破潰后大量出血；（3)肝轉(zhuǎn)移：表現(xiàn)為上腹部或肝區(qū)疼痛，常同時(shí)有肺及陰道轉(zhuǎn)移；（4)腦轉(zhuǎn)移： 預(yù)后兇險(xiǎn)，為主要的致死原因。 分三期：a.瘤栓期：表現(xiàn)為一過(guò)性癥狀如猝然跌倒，失明、失語(yǔ)b.腦瘤期：患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐、偏癱以至昏迷c.腦疝期：顱內(nèi)壓進(jìn)一步增加，易致死。
滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤對(duì)化療具有高度敏感性。侵蝕性葡萄胎化療幾乎已代替了手術(shù)，但手術(shù)治療在控制出血、感染等并發(fā)癥及切除殘存或耐藥病灶方面占有重要地位。常用藥物：5－醫(yī)學(xué).全在線zxtf.net.cnFu、Act－D、MTX、CTX、VcR、Vp－16、DDP。停藥指征：癥狀體征消失，HCG每周測(cè)定一次連續(xù)3次在正常范圍，再鞏固2－3療程，隨診5年無(wú)復(fù)發(fā)者為治愈。手術(shù)適用于那些患者，病變?cè)谧訉m，化療無(wú)效者，手術(shù)范圍：次廣泛子宮切除＋卵巢動(dòng)脈、靜脈高位結(jié)扎術(shù)，主要切除宮旁靜脈叢。年輕未育者盡可能不切子宮，以保留生育功能；必須切除子宮時(shí)，仍應(yīng)保留卵巢。
