2012年度衛(wèi)生高級專業(yè)技術資格普通內科考前模擬試題(三)
第七章 支氣管哮喘
【診斷】
（一)診斷標準
1．反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。
2．發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。
3．上述癥狀可經治療緩解或自行緩解。
4．除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。
5．臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征)應有下列三項中至少一項陽性：①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性；③晝夜PEF 變異率≥20％。
符合1～4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。
（二)支氣管哮喘的分期及控制水平分級
支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期、非急性發(fā)作期。
1．急性發(fā)作期是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或癥狀加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原等刺激物或治療不當所致。哮喘急性發(fā)作時其程度輕重不一，病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內出現(xiàn)，偶zxtf.net.cn爾可在數(shù)分鐘內即危及生命，故應對病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療。哮喘急性發(fā)作時嚴重程度可分為輕度、中度、重度和危重4級，見表2-7-1。
2．非急性發(fā)作期（亦稱慢性持續(xù)期) 許多哮喘患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當長的時間內仍有不同頻度和（或)不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽、胸悶等)，肺通氣功能下降。過去曾以患者白天、夜間哮喘發(fā)作的頻度和肺功能測定指標為依據(jù)，將非急性發(fā)作期的哮喘病情嚴重程度分為間歇性、輕度持續(xù)、中度持續(xù)和重度持續(xù)4級，目前則認為長期評估哮喘的控制水平是更為可靠和有用的嚴重性評估方法，對哮喘的評估和治療的指導意義更大。哮喘控制水平分為控制、部分控制和未控制3個等級，每個等級的具體指標見表2-7-2。
【鑒別診斷】
（一)左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難
過去稱為心源性哮喘，發(fā)作時的癥狀與哮喘相似，但其發(fā)病機制與病變本質則與支氣管哮喘截然不同，為避免混淆，目前已不再使用“心源性哮喘”一詞�；颊叨嘤�高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征。陣發(fā)性咳嗽，�？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。zxtf.net.cn病情許可作胸部X線檢查時，可見心臟增大，肺淤血征，有助于鑒別。若一時難以鑒別，可霧化吸入β2腎上腺素受體激動劑或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后，進一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。
（二)慢性阻塞性肺疾病（COPD)
多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長年存在，有加重期。患者多有長期吸煙或接觸有害氣體的病史。有肺氣腫體征，兩肺或可聞及濕啰音。但臨床上嚴格將COPD和哮喘區(qū)分有時十分困難，用支氣管舒張劑和口服或吸入激素作治療性試驗可能有所幫助。COPD也可與哮喘合并同時存在。
（三)上氣道阻塞
可見于中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結核、復發(fā)性多軟骨炎等氣道疾病或異物氣管吸入，導致支氣管狹窄或伴發(fā)感染時，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。但根據(jù)臨床病史，特別是出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，以及痰液細胞學或細菌學檢查，胸部X線攝片、CT或MRI檢查或支氣管鏡檢查等，�？擅鞔_診斷。
（四)變態(tài)反應性肺浸潤
見于熱帶嗜酸性粒細胞增多癥、肺嗜酸性粒細胞增多性浸潤、多源性變態(tài)反應性肺泡炎等。致病原為寄生蟲、原蟲、花粉、化學藥品、職業(yè)粉塵等，醫(yī)學全在,線zxtf.net.cn多有接觸史，癥狀較輕，患者常有發(fā)熱，胸部X線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別。
【并發(fā)癥】
發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長期反復發(fā)作和感染或并發(fā)慢支、肺氣腫、支氣管擴張、間質性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病。
【治療】
目前尚無特效的治療方法，但長期規(guī)范化治療可使哮喘癥狀能得到控制，減少復發(fā)乃至不發(fā)作。長期使用最少量或不用藥物能使患者活動不受限制，并能與正常人一樣生活、工作和學習。
（一)脫離變應原
部分患者能找到引起哮喘發(fā)作的變應原或其他非特異刺激因素，立即使患者脫離變應原的接觸是防治哮喘最有效的方法。
（二)藥物治療
治療哮喘藥物主要分為兩類：
1．緩解哮喘發(fā)作 此類藥物主要作用為舒張支氣管，故也稱支氣管舒張藥。
（1)β2腎上腺素受體激動劑（簡稱β2激動劑)：β2激激動劑主要通過激動呼吸道的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內的環(huán)磷酸腺苷（cAMP)含量增加，游離Ca2+減少，從而松弛支氣管平滑肌，是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物。常用的短效β受體激動劑有沙丁胺醇（salbutamol)、特布他林（terbutaline)和非諾特羅（fenoterol)，作用時間約為4-6小時。長效β2受體激動劑有福莫特羅（formoterol)、沙美特羅（salmaterol)及丙卡特羅（procaterol ) ，作用時間為10-12小時。長效β2激動劑尚具有一定的抗氣道炎癥，增強黏液-纖毛運輸功能的作用。不醫(yī)學全在,線zxtf.net.cn主張長效β2受體激動劑單獨使用，須與吸入激素聯(lián)合應用。但福莫特羅可作為應急緩解氣道痙攣的藥物。腎上腺素、麻黃堿和異丙腎上腺素，因其心血管副作用多而已被高選擇性的β2激動劑所代替。
用藥方法可采用吸入，包括定量氣霧劑（MDI)吸入、干粉吸入、持續(xù)霧化吸入等，也可采用口服或靜脈注射。首選吸入法，因藥物吸入氣道直接作用于呼吸道，局部濃度高且作用迅速，所用劑量較小，全身性不良反應少。常用劑量為沙丁胺醇或特布他林MDI, 每噴100ug，每天3-4次，每次1-2噴。通常5-10分鐘即可見效，可維持4-6小時。長效β2受體激動劑如福莫特羅4.5ug，每天2 次，每次一噴，可維持12小時。應教會患者正確掌握MDI吸入方法。兒童或重癥患者可在MDI上加貯霧瓶（spacer)，霧化釋出的藥物在瓶中停留數(shù)秒，患者可從容吸入，并可減少霧滴在口咽部沉積引起刺激。干粉吸入方法較易掌握。持續(xù)霧化吸入多用于重癥和兒童患者，使用方法簡單，易于配合。如沙丁胺醇5mg稀釋在5-2Oml溶液中霧化吸入。沙丁胺醇或特布他林一般口服用法為2.4-2.5mg，每日3次，15-30分鐘起效，但心悸、骨骼肌震顫等不良反應較多。β2激動劑的緩釋型及控制型制劑療效維持時間較長，用于防治反復發(fā)作性哮喘和夜間哮喘。注射用藥，用于嚴重哮喘。一般每次用量為沙丁胺醇0.5mg，滴速2-4ug/min,易引起心悸，只在其他療法無效時使用。
（2)抗膽堿藥：吸入抗膽堿藥如異丙托溴胺（ipratropine bromide)，為膽堿能受體（M受體)拮抗劑，可以阻斷節(jié)后迷走神經通路，降低迷走神經興奮性而起舒張支氣管作用，并有減少痰液分泌的作用。與β2受體激動劑聯(lián)合吸入有協(xié)同作用，尤其適用于夜間哮喘及多痰的患者�？捎肕DI，每日3次，每次25-75ug 或用100-150ug/ml的溶液持續(xù)霧化吸入。約10分鐘起效，維持4-6小時。不良反應少，少數(shù)患者有口苦或口干感。近年發(fā)展的選擇性M1、M3受體拮抗劑如泰烏托品（噻托溴銨tiotropium bromide)作用更強，持續(xù)時間更久（可達24小時)、不良反應更少。
（3)茶堿類：茶堿類除能抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細胞內的cAMP濃度外，還能拮抗腺苷受體；刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強呼吸肌的收縮；增強氣道纖毛清除功能和抗炎作用。是目前治療哮喘的有效藥物。茶堿與糖皮質激素合用具有協(xié)同作用。
口服給藥：包括氨茶堿和控（緩)釋茶堿，后者且因其晝夜血藥濃度平穩(wěn)，不良反應較少，且可維持較好的治療濃度，平喘作用可維持12-24小時，可用于控制夜間哮喘。一般劑量每日6-10mg/kg，用于輕-中度哮喘。靜脈注射氨茶堿首次劑量為4-6mg/kg, 注射速度不宜超過0.25mg/（ kg•min)，靜脈滴注維持量為0.6-0.8mg/（kg•h)。zxtf.net.cn日注射量一般不超過1.0g。靜脈給藥主要應用于重、危癥哮喘。
茶堿的主要副作用為胃腸道癥狀（惡心、嘔吐)，心血管癥狀（心動過速、心律失常、血壓下降)及尿多，偶可興奮呼吸中樞，嚴重者可引起抽搐乃至死亡。最好在用藥中監(jiān)測血漿氨茶堿濃度，其安全有效濃度為6-15ug/ml。發(fā)熱、妊娠、小兒或老年，患有肝、心、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進者尤須慎用。合用西咪替丁（甲氰咪胍)、喹諾酮類、大環(huán)內酯類藥物等可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，應減少用藥量。
