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14．提問(wèn)：每次用硫酸鎂前應(yīng)該做哪些有關(guān)檢測(cè)和準(zhǔn)備？
A．膝反射必須存在
B．膝反射必須正常
C．呼吸每分鐘不少于12次
D．呼吸每分鐘不少于16次
E．尿量每小時(shí)不少于 25ml
F．尿量每小時(shí)不少于 35ml
G．必須備有解毒的鈣劑
H．必須備有解毒的鈉劑
答案：ADEG
硫酸鎂應(yīng)用60余年不衰，仍被公認(rèn)為最好的解癌藥物，其作用于周圍血管神經(jīng)肌肉交接處、抑制神經(jīng)末稍對(duì)乙酸膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)和肌肉的傳導(dǎo)，從而解除顱內(nèi)血管的痙攣，改善腦細(xì)胞的缺氧現(xiàn)象，降低顱內(nèi)壓，消退腦水腫，預(yù)防或抑制抽搐；解除腎血管的痙攣，增加腎小球?yàn)V過(guò)率，增加尿量；解除子宮內(nèi)血管平滑肌痙攣，改善子宮胎盤血流。另外，鎂離子對(duì)中樞神經(jīng)細(xì)胞有麻醉特性，可降低中樞神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，預(yù)防及制止抽搐。但如過(guò)量會(huì)適得其反，引起四肢癱軟無(wú)力，甚至呼吸、心跳抑制而死亡。為了安全用藥制定了用藥前檢測(cè)措施。只要了解硫酸鎂的作用機(jī)理，第1項(xiàng)備選答案很易選擇，而第4、5項(xiàng)備選答案的數(shù)字也是簡(jiǎn)單易記的。鈣離子能與鎂離子爭(zhēng)奪神經(jīng)細(xì)胞上的同一受體，阻止鎂離子的繼續(xù)結(jié)合，從而防止中毒現(xiàn)象的進(jìn)一步加深，故應(yīng)備10％葡萄糖酸鈣針劑，以防硫酸鎂中毒時(shí)作靜注急救之用。此題第1、4、5、7項(xiàng)備選答案是正確的�；卮鸫藛�(wèn)要特別注意第2項(xiàng)備選答案是錯(cuò)誤的。因?yàn)橄シ瓷湔２⒉话ㄏシ瓷淇哼M(jìn)，實(shí)際上膝反射亢進(jìn)是可以使用該藥的。所以，使用該藥并不局限于"膝反射必須正常"。
提示：患者入院一周，復(fù)查紅細(xì)胞壓積為44％，加用低分子右旋糖苷 500ml／日靜滴，以擴(kuò)容治療。持續(xù)用藥2周后產(chǎn)婦出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐。當(dāng)天血壓21.33～22.13/14.14～16.00kPa（160～166／106～120InmHg)。22：00突然出現(xiàn)心悸、氣促、端坐呼吸、胸悶、咳嗽，并咳白色泡沫淡。檢查：兩肺底部可聞濕啰音，心律齊，心率 128次／分。www.med126.com
15．提問(wèn)：根據(jù)以上提示，結(jié)合病情變化，應(yīng)重新考慮什么診斷？
A．重度妊高癥，子癇
B．中度妊高癥
C．急性肺水腫
D．胎盤早期剝離
E．重度妊高癥，先兆子癇
F．胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩
G. 急性左心衰
答案：CEG
此問(wèn)關(guān)鍵是"結(jié)合病情變化"、"重新考慮什么診斷？"而不是可能有哪些診斷。此病人入院治療3周、病情未能控制，反而出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐等自覺(jué)癥狀。自覺(jué)癥狀的出現(xiàn)是由于腦血管痙攣影響局部血、氧供應(yīng)引起的腦水腫所致。由于出現(xiàn)這些癥狀，診斷由"中度妊高癥"轉(zhuǎn)變?yōu)?重度妊高癥"，先兆子癇。當(dāng)晚22：00病人突發(fā)心悸、氣促、胸悶、端坐呼吸、咳白色泡沫痰。體檢：兩肺底濕性啰音，心率128次／分。這是"急性肺水腫"、"急性左心衰"的臨床癥狀和體征，選第3、5、7項(xiàng)備選答案是對(duì)的。至于第4、6項(xiàng)備選答案，病史中未予以提示，尚無(wú)診斷的依據(jù)，所以是錯(cuò)誤的。由于病人未發(fā)生抽搐，故第1項(xiàng)備選答案也是不正確的。
16．提問(wèn)：對(duì)該病人應(yīng)做哪些緊急處置？
A．左側(cè)臥位
B．給氧3～5升／分
C．給氧6～8升／分
D．安體舒通25mg，3次／日，口服
E．速尿20～40mg靜推
F．西地蘭0.2 mg靜推
G．硝酸甘油1mg含服
H．嗎啡3～5mg靜注
答案：CEFGH
此問(wèn)是測(cè)試相關(guān)專業(yè)的知識(shí)。對(duì)于婦產(chǎn)科醫(yī)師，內(nèi)、外科知識(shí)均應(yīng)具備。因此要求考生在平時(shí)的工作中要注意積累，特別應(yīng)重視相關(guān)專業(yè)的知識(shí)。此問(wèn)第1項(xiàng)備選答案"左側(cè)臥位"對(duì)該病人不合適。"急性左心衰"病人應(yīng)取坐位或半臥位，以減少靜脈回心血量。所以第1項(xiàng)答案是錯(cuò)誤的。此病人應(yīng)高流量給氧6～8升／分，必要時(shí)面罩加壓給氧或正壓給氧。3～5升／分氧流量不足，所以第2項(xiàng)備選答案是錯(cuò)誤的，第3項(xiàng)備選答案正確。安體舒通是低效利尿劑，用藥后24小時(shí)才出現(xiàn)利尿作用，2～3天才達(dá)利尿高峰，對(duì)于此病人不能解"燃眉之急"。選用高效利尿劑速尿，靜脈給藥，5～10分鐘后開始出現(xiàn)利尿作用，15～20分鐘可達(dá)利尿峰值，以減少血容量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。所以第4項(xiàng)備選答案的用藥不合適，而第5項(xiàng)備選答案正確。強(qiáng)心藥物西地蘭靜推是正確的，可加強(qiáng)心肌收縮力、減慢心律。而硝酸甘油舌下含服可迅速擴(kuò)張靜脈床，減少回心血量。嗎啡可減輕煩躁不安和呼吸困難，并可擴(kuò)張周圍靜脈減少回心血量。所以第6、7、8項(xiàng)備選答案也是正確的。
17．提問(wèn)：該病人急性肺水腫的急救治療原則應(yīng)包括哪些？
A．急診床邊拍胸片
B．應(yīng)用強(qiáng)心藥
C．利尿
D．?dāng)U張動(dòng)脈血管
E．?dāng)U張靜脈血管
F．吸氧
G．鎮(zhèn)靜
H．用β阻滯劑減慢心率，以減少心肌耗氧量
答案：BCDEFG
此問(wèn)關(guān)鍵考考生急救治療原則。第1項(xiàng)備選答案急診床邊拍胸片為非必須的，因?yàn)閱螒{病史、癥狀、體征足以確診。而第2～7項(xiàng)是必須選用的，急性肺水腫的根本原因是心肌的收縮力下降，心臟負(fù)荷（前、后負(fù)荷動(dòng))加重。用強(qiáng)心藥增加肌收縮力，利尿及擴(kuò)張靜脈血管可減輕心肌前負(fù)荷，擴(kuò)張動(dòng)脈血管可減輕心臟后負(fù)荷，促使心衰好轉(zhuǎn)。吸氧可增加氧分壓，保證大腦及心肌本身有適當(dāng)?shù)难豕⿷?yīng)。急性肺水腫由于癥狀較重，患者可處于極度緊張狀態(tài)，呼吸極度困難，以致于交感神經(jīng)興奮，心率加快，均增加心臟負(fù)擔(dān)，使心衰不易治療，故需用鎮(zhèn)靜藥，阻斷惡性循環(huán)。而第8項(xiàng)備選答案，用β阻滯劑雖可減慢心率，減少心肌耗氧量，但在急性肺水腫者，因β阻滯劑可抑制心肌收縮力，加重心衰，所以是禁用的。
提示：入院以來(lái)對(duì)病人采用了鎮(zhèn)靜、降壓、擴(kuò)容治療三周，主要的征象及輔助檢查變化為：[FCK.gif]
18．提問(wèn)：此病人出現(xiàn)"急性左心衰"主要的誘因是什么？
A．硫酸鎂用量不足
B．產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)不良
C．未用利尿劑
D．?dāng)U容治療是錯(cuò)誤的
E．重癥妊高癥引起腎功損害
F．輸入晶體液過(guò)多，水鈉潴留
答案：C
病人治療三周主要征象及輔助檢查變化有以下幾個(gè)特點(diǎn)：①收縮壓逐漸上升，舒張壓上升不明顯；②水腫逐漸加重；③體重增加明顯，3周內(nèi)增加5公斤；④紅細(xì)胞壓積好轉(zhuǎn)。對(duì)于妊高癥患者來(lái)講，舒張壓的上升較之收縮壓更為重要。舒張壓反映小動(dòng)脈的痙攣狀態(tài)，而收縮壓反映心輸出量的增加。病人病情轉(zhuǎn)重，甚至出現(xiàn)"急性左心衰"而未發(fā)生抽搐，每日20～25硫酸鎂對(duì)于病人起到了較好的解痙作用。收縮壓逐漸升高，說(shuō)明低分子右旋糖苷擴(kuò)容，將組織間隙中的水分"拉入"循環(huán)血中，血液粘稠度改善，紅細(xì)胞壓積好轉(zhuǎn)。但是由于血循環(huán)量增加，回心血量增加，心輸出量增加，心臟負(fù)擔(dān)加重。病人水腫由入院時(shí)±變?yōu)?++。體重在3周內(nèi)增加5kg，大大超出了正常時(shí)每周0.5kg的增重?cái)?shù)，另外病人出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等腦水腫引起的癥狀，說(shuō)明短期內(nèi)病人體內(nèi)大量水鈉潴留。低血容量是重度妊高癥的主要病理生理變化之一，擴(kuò)容治療可以增加血容量，改善血液粘稠度，改善微循環(huán)，改善組織灌注從而改善胎盤灌注，糾正胎兒宮內(nèi)缺氧。但是另一方面組織間隙中大量水份進(jìn)入血循環(huán)，增加了心臟的前負(fù)荷。雖然擴(kuò)容可增加腎臟的濾過(guò)量而增加尿量，但是中、重度妊高癥患者腎血流量或腎小球?yàn)V過(guò)率早已大大低于非孕水平。當(dāng)心臟超負(fù)荷時(shí)則出現(xiàn)"急性左心衰"。妊高癥的治療原則是在解痙的基礎(chǔ)上擴(kuò)容，在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上脫水。雖然前階段的治療是正確的，由于未在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候利尿，而"功虧一簣"。第1、2、4、5、6項(xiàng)備選答案均不是主要誘因。第3項(xiàng)備選答案是正確的。
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19．提問(wèn)：重癥妊高癥誘發(fā)常見(jiàn)的產(chǎn)科情況有哪些？
A．早產(chǎn)
B．前置胎盤
C．胎盤早剝
D．DIC
E．新生兒黃疸
F．死產(chǎn)率高于正常妊娠
G．新生兒窒息
H．胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩
I．臍帶脫垂
答案：ACDFGH
如果清楚了解全身小動(dòng)脈痙攣為妊高癥的基本病變，那么順藤摸瓜，由此而誘發(fā)的一系列產(chǎn)科情況可了如指掌。由于血管痙攣、狹窄，血液處于高凝狀態(tài)，血漿纖維蛋白元及凝血因子成倍增加而導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC)。由于胎盤底蛻膜小動(dòng)脈痙攣，引起毛細(xì)血管缺血壞死、破裂出血，而至胎盤后血腫引發(fā)胎盤早剝。而胎盤血管痙攣，胎盤血流量減少，長(zhǎng)期供血不足，胎兒長(zhǎng)期生長(zhǎng)于缺血缺氧的環(huán)境而致宮內(nèi)發(fā)育遲緩，病情嚴(yán)重者甚至宮內(nèi)死亡。由于胎兒長(zhǎng)期生長(zhǎng)于缺氧環(huán)境中，對(duì)于產(chǎn)程的耐受性較正常妊娠的胎兒差，出生時(shí)易發(fā)生窒息。重度妊高癥由于病情危重，為避免危及母兒生命，常常須提前結(jié)束分娩，特別是先兆子癇及子癇病人，不能維持至足月。所以以上第1、3、4、6、7、8項(xiàng)為正確答案。而第2、5、9項(xiàng)與妊高癥關(guān)系不大。
提示：腹部B超顯示胎兒雙頂徑8.6cm，羊水平段4cm，病人已連續(xù)3天用地塞米松10mg靜注。
20．提問(wèn)：該病人應(yīng)采取下述哪種中止妊娠的方式？
A．當(dāng)發(fā)現(xiàn)"急性左心衰"立即行剖宮產(chǎn)
B．病情完全控制后可行引產(chǎn)，促其陰道分娩
C．繼續(xù)用藥控制病情待足月分娩
D．心衰控制后即行剖宮產(chǎn)
E．引產(chǎn)失敗后再行剖宮產(chǎn)
答案：D
病人為"重度妊高癥合并急性左心衰"，在未控制心衰情況下，無(wú)論是陰道分娩還是剖宮產(chǎn)都是不適宜的，會(huì)更加重心臟負(fù)荷而致母嬰雙亡。用藥物可控制心衰，并改善腦、肝、腎各臟器功能，但藥物治療僅僅是暫時(shí)的措施，終止妊娠、排空子宮對(duì)于重度妊高癥及防止心衰再次發(fā)生才是根本治療。如果讓胎兒在缺血缺氧高危環(huán)境中再生活5周則害處更大，只有迅速脫離此環(huán)境，生存希望才大。胎兒雙頂徑已達(dá)8.6cm，估計(jì)胎兒有2000g左右，又用了3天地塞米松促胎肺成熟，這對(duì)胎兒成活更有利。鑒于產(chǎn)科手術(shù)及麻醉技術(shù)的改進(jìn)，以及多種類有效抗生素的使用，使孕母能以剖宮產(chǎn)方式迅速、安全結(jié)束分娩。而引產(chǎn)，陰道分娩有可能再次誘發(fā)心衰，甚至導(dǎo)致子癇的發(fā)作。所以當(dāng)心衰控制后應(yīng)即行剖宮產(chǎn)。
