臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第九期
問題索引：
一、【問題】子宮脫垂的分度？
二、【問題】子宮脫垂的處理及預(yù)防？
三、【問題】宮內(nèi)節(jié)育器的放置與取出？
具體解答：
一、【問題】子宮脫垂的分度？
【解答】
傳統(tǒng)以患者平臥用力向下屏氣時(shí)，子宮下降最低點(diǎn)為分度標(biāo)準(zhǔn)。將子宮脫垂分為3度：
Ⅰ度：
輕型：宮頸外口距處女膜緣＜4cm，尚未達(dá)到處女膜緣；
重型：宮頸外口已達(dá)處女膜緣，在陰道口能見到宮頸。
Ⅱ度：
輕型：宮頸已脫出于陰道口外，宮體仍在陰道內(nèi)；
重型：宮頸及部分宮體已脫出至陰道口外。
Ⅲ度：宮頸及宮體全部脫出至陰道口外。
二、【問題】子宮脫垂的處理及預(yù)防？
【解答】
1.處理 無(wú)癥狀者不需治療。有癥狀者采用保守治療或手術(shù)治療，治療方案應(yīng)個(gè)體化。治療以安全、簡(jiǎn)單和有效為原則。
（1)支持治療：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免重體力勞動(dòng)，保持大便通暢，積極治療長(zhǎng)期腹壓增加的疾病。
（2)非手術(shù)治療：可采用子宮托、盆底肌肉鍛煉、補(bǔ)充雌激素、針灸及物理療法等。
（3)手術(shù)治療：目的是消除癥狀，修復(fù)盆底支持組織。應(yīng)根據(jù)患者年齡、脫垂分度、生育要求、全身健康狀況選擇手術(shù)方式。
1)陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)：適用于Ⅰ度、Ⅱ度陰道前、后壁脫垂患者。
2)陰道前后壁修補(bǔ)、主韌帶縮短及宮頸部分切除術(shù)：又稱曼氏(Manchester)手術(shù)，適用于年齡較輕、宮頸延長(zhǎng)、希望保留子宮的Ⅱ度、Ⅲ度子宮脫垂伴陰道前、后壁脫垂患者。
3)經(jīng)陰道子宮全切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)：適用于Ⅱ度、Ⅲ度子宮脫垂伴陰道前、后壁脫垂、年齡較大、不需保留子宮的患者。此類患者也可用生物網(wǎng)片加強(qiáng)盆底組織支持，保留子宮。
4)陰道縱隔形成術(shù)：又稱Le Fort手術(shù)或陰道封閉術(shù)。適用于年老體弱不能耐受較大手術(shù)、不需保留性交功能者。
5)陰道、子宮懸吊術(shù)：可采用手術(shù)縮短圓韌帶，或利用生物材料制成各種吊帶，達(dá)到懸吊子宮和陰道的目的。
2.預(yù)防 提倡晚婚晚育，防止生育過(guò)多過(guò)密；正確處理產(chǎn)程，避免產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)；提高助產(chǎn)技術(shù)，保護(hù)好會(huì)陰；有產(chǎn)科指征者應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)終止妊娠；避免產(chǎn)后過(guò)早參加重體力勞動(dòng)；積極去除導(dǎo)致長(zhǎng)期腹壓增加的因素；提倡做產(chǎn)后保健操。
三、【問題】宮內(nèi)節(jié)育器的放置與取出？
【解答】
1.宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)
（1)適應(yīng)證：育齡婦女無(wú)禁忌證，要求放置IUD者。
（2)禁忌證：①妊娠或妊娠可疑；②生殖道急性炎癥；③嚴(yán)重的全身性疾患；④生殖器官腫瘤；⑤生殖器官畸形；⑥宮頸內(nèi)口過(guò)松、重度陳舊性宮頸裂傷或子宮脫垂；⑦有銅過(guò)敏史；⑧宮腔＜5.5cm或＞9.Ocm；⑨近3個(gè)月內(nèi)有月經(jīng)失調(diào)、陰道不規(guī)則流血。
（3)放置時(shí)間：月經(jīng)干凈后3～7日無(wú)性交。人工流產(chǎn)后可立即放置。產(chǎn)后42日惡露已凈，會(huì)陰切口已愈合，子宮恢復(fù)正常后放置。剖宮產(chǎn)后半年放置。含孕激素IUD在月經(jīng)第3日放置。醫(yī)學(xué).全在.線搜.集整理 . zxtf.net.cn自然流產(chǎn)于轉(zhuǎn)經(jīng)后放置，藥物流產(chǎn)2次正常月經(jīng)后放置。哺乳期放置應(yīng)先排除早孕。性交后5日內(nèi)放置為緊急避孕的方法之一。
（4)放置方法：雙合診檢查子宮大小、位置及附件情況。外陰陰道部常規(guī)消毒鋪巾，陰道窺器暴露宮頸后消毒宮頸與宮頸管，以宮頸鉗夾持宮頸前唇，用子宮探針順子宮位置探測(cè)宮腔深度。用放置器將節(jié)育器推送入宮腔，IUD上緣必須抵達(dá)宮底部，帶有尾絲者在距宮口2cm處剪斷尾絲。觀察無(wú)出血即可取出宮頸鉗和陰道窺器。
（5)術(shù)后注意事項(xiàng)及隨訪：術(shù)后休息3日，1周內(nèi)忌重體力勞動(dòng)，2周內(nèi)忌性交及盆浴，保持外陰清潔。術(shù)后第一年第1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，以后每年隨訪1次直至停用。了解IUD在宮腔內(nèi)情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理，以保證IUD避孕的有效性。特殊情況隨時(shí)就診。
2.宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)
（1)適應(yīng)證
1)生理情況：計(jì)劃再生育或不需避孕，如喪偶或離異等；放置期限已滿需更換；絕經(jīng)過(guò)渡期停經(jīng)1年內(nèi)；擬改用其他避孕措施或絕育。
2)病理情況：有并發(fā)癥及副反應(yīng)，經(jīng)治療無(wú)效；帶器妊娠，包括宮內(nèi)和宮外妊娠。
（2)禁忌證：并發(fā)生殖道炎癥時(shí)，先給予抗感染治療，治愈后再取出IUD。全身情況不良或在疾病的急性期，應(yīng)待病情好轉(zhuǎn)后再取出。
（3)取器時(shí)間：月經(jīng)干凈后3～7日為宜。帶器早期妊娠行人工流產(chǎn)同時(shí)取器。帶器異位妊娠術(shù)前行診斷性刮宮時(shí)，或在術(shù)后出院前取出IUD。因子宮不規(guī)則出血，隨時(shí)可取，取IUD同時(shí)需行診斷性刮宮，刮出組織送病理檢查，排除內(nèi)膜病變。
（4)取器方法：有尾絲用血管鉗夾住尾絲輕輕牽引取出。無(wú)尾絲需在手術(shù)室進(jìn)行，按進(jìn)宮腔操作程序操作，用取環(huán)鉤或取環(huán)鉗將IUD取出。取器困難可在B型超聲下操作，必要時(shí)宮腔鏡下取出。
（5)注意事項(xiàng)：取器前應(yīng)做B型超聲查或X線檢查，確定節(jié)育器是否在宮腔內(nèi)，同時(shí)了解IUD的類型。使用取環(huán)鉤取IUD時(shí)，應(yīng)十分小心，不能盲目鉤取，更應(yīng)避免向?qū)m壁鉤取，以免損傷子宮壁。取出IUD后應(yīng)落實(shí)其他避孕措施。
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