消化道出血的臨床治療
上消化道大量出血病情急、變化快，嚴(yán)重者可危及生命，應(yīng)采取積極措施進(jìn)行搶救�？�休克、迅速補(bǔ)充血容量應(yīng)放在一切治療措施的首位。
1.一般急救措施 患者應(yīng)臥位休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液吸人引起窒息，必要時(shí)吸氧�；顒�(dòng)性出血期間應(yīng)禁食。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命休征，如心率、呼吸、血壓、尿量及神志變化。觀察嘔血與黑糞情況。定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞、血細(xì)胞比容與血尿素氮。必要時(shí)行中心靜脈壓測(cè)定。對(duì)老年患者根據(jù)情況進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。
2.積極補(bǔ)充血容量 立即配血。盡快建立有效的靜脈輸液通道，盡快補(bǔ)充血容量。在配血過(guò)程中，可先輸葡萄糖鹽水或平衡液。如血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血漿代用品暫時(shí)代替輸血。改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是要輸足全血。下列情況為緊急輸血指征；①改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；②血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25%；③失血性休克醫(yī).學(xué).全.在.線zxtf.net.cn。輸血量視患者周圍循環(huán)及貧血改善而定，尿量是有價(jià)值的參考指標(biāo)。應(yīng)注意避免因輸液、輸血過(guò)快、過(guò)多而引起肺水腫，原有心臟病或老年患者必要時(shí)可以根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸入量。
3.止血措施
（1)食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施：本病往往出血量大、再出血率高、死亡率高，在止血措施上有其特殊性，介紹如下：1)藥物止血：血管加壓素（vasopressin)是常用藥物，機(jī)制是通過(guò)對(duì)內(nèi)臟血管的收縮作用，減少門脈血流量，降低門脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，從而控制食管、胃底靜脈曲張出血。國(guó)內(nèi)所用垂體后葉素含等量加壓素與縮宮素。血管加壓素的推薦療法是0.2U/min靜脈持續(xù)滴注，根據(jù)治療反應(yīng)，可逐漸增加劑量至0.4U/min.大量臨床研究表明，只有達(dá)到上述劑量，該藥才能發(fā)揮止血效果，但此劑量不良反應(yīng)大，常見(jiàn)的有腹痛、心律失常、血壓升高、心絞痛，嚴(yán)重可發(fā)生心肌梗死。主張同時(shí)使用硝酸甘油，以減少血管加壓素引起的不良反應(yīng)，同時(shí)硝酸甘油還有協(xié)同降低門靜脈壓的作用。用法為硝酸甘油靜脈滴注，根據(jù)血壓來(lái)調(diào)整劑量。也可舌下含服硝酸甘油0.6mg，每30分鐘1次。有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病者禁忌使用血管加壓素。
生長(zhǎng)抑素（somatostatin)近年用于治療食管胃底靜脈曲張出血。作用機(jī)制尚未完全闡明，研究表明可明顯減少內(nèi)臟血流量，并見(jiàn)奇靜脈血流量明顯減少，后者是食管靜脈血流量的標(biāo)志。該類藥物止血效果肯定，因?yàn)椴话槿硌鲃?dòng)力學(xué)改變，故短期使用幾乎沒(méi)有嚴(yán)重不良反應(yīng)，但價(jià)格較貴。目前用于臨床有14肽天然生長(zhǎng)抑素，用法為首劑250μg靜脈緩注，繼之以250μg/h持續(xù)靜脈滴注。本品半衰期極短，應(yīng)注意滴注過(guò)程中不能中斷，若中斷超過(guò)5分鐘。應(yīng)重新注射首劑。β肽的生長(zhǎng)抑素同類物奧曲肽（octreotide)半衰期較長(zhǎng)，常用量為首劑100μg靜脈緩注，繼以25～50μg/h持續(xù)靜脈滴注。
2)氣囊壓迫止血：經(jīng)鼻腔或口插入三腔二囊管。進(jìn)入胃腔后先抽出胃內(nèi)積血，然后注氣入胃囊（囊內(nèi)壓50～70mmHg)，向外加壓牽引，用以壓迫胃底，若未能止血，再注氣入食管囊（囊內(nèi)壓為35～45mmHg)，壓迫食管曲張靜脈。用氣囊壓迫過(guò)久會(huì)導(dǎo)致黏膜糜爛，故持續(xù)壓迫時(shí)間最長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)，放氣解除壓迫。段時(shí)間后，必要時(shí)可重復(fù)充盈氣囊恢復(fù)牽引。氣囊壓迫止血效果肯定醫(yī).學(xué).全.在.線zxtf.net.cn，但缺點(diǎn)是患者痛苦大、并發(fā)癥多（如窒息、吸入性肺炎、食管炎、食管黏膜壞死、心律失常等)，由于不能長(zhǎng)期壓迫，停用后早期再出血率高。由于近年藥物治療和內(nèi)鏡治療的進(jìn)步，目前已不推薦氣囊壓迫作為首選止血措施。其應(yīng)用應(yīng)限于藥物不能控制出血時(shí)作為暫時(shí)止血用，以贏得時(shí)間去準(zhǔn)備其他更有效的治療措施。
3)內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡直視下注硬化劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，不僅能達(dá)到止血目的，而且可以有效防止早期再出血，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段。
一般經(jīng)藥物治療（必要時(shí)加氣囊壓迫)大出血基本控制，患者基本情況穩(wěn)定，在進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查同時(shí)進(jìn)行治療。并發(fā)癥主要有局部潰瘍、瘢痕狹窄、出血、穿孔等，注意操作和術(shù)后處理可使這些并發(fā)癥大為減少。
4)外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)：急診外科手術(shù)并發(fā)癥多、死亡率高，因此應(yīng)盡量避免。但在大量出血上述方法治療無(wú)效時(shí)只有進(jìn)行外科手術(shù)。有條件的單位也可用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)治療，該療法尤適用于準(zhǔn)備做肝移植的患者。
（2)其他病因所致上消化道大量出血的止血措施：除食管胃底靜脈曲張破裂出血之外的其他病因引起的上消化道出血，習(xí)慣上又稱為非曲張靜脈上消化道出血，其中以消化性潰瘍所致出血最常見(jiàn)。止血措施主要有：1)抑制胃酸分泌的藥物：血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需要在pH＞6.0時(shí)才能有效發(fā)揮，而且新形成的凝血塊在pH＜5.0的胃液中會(huì)迅速被消化。所以，抑制胃酸分泌，提高醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理胃內(nèi)pH值具有止血作用。臨床上，對(duì)消化性潰瘍和急性胃黏膜損害所引起的出血，常規(guī)給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，后者提高及維持胃內(nèi)pH值的作用優(yōu)于前者。急性出血期采取靜脈途徑給藥，如西咪替丁每次200～400mg，每6小時(shí)1次；雷尼替丁每次50mg，每6小時(shí)1次；法莫替丁每次20mg，每12小時(shí)1次；奧美拉唑每次40mg，每12小時(shí)1次，可靜脈推注或滴注。2)內(nèi)鏡治療：消化性潰瘍出血約80％不經(jīng)特殊處理可以自行止血，而其余部分患者會(huì)持續(xù)出血或再出血。內(nèi)鏡如果見(jiàn)有活動(dòng)性出血或暴露血管的潰瘍應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡止血。證明有效的方法包括熱探頭、激光、微波、主頻電灼、注射療法或上止血夾等，可視各單位的設(shè)備及醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)選用。其他原因引起的出血，也可視情況選擇上述方法進(jìn)行內(nèi)鏡止血。
