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2007年執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試綜合考試筆試試題模擬試題一答案解析3

來源:醫(yī)學(xué)全在線 更新:2007-9-9 執(zhí)業(yè)醫(yī)師論壇

 

第55題

試題答案:C

考點:

☆☆☆☆☆考點5:急性腎小球腎炎的診斷與鑒別診斷;

    1.診斷

    于鏈球菌感染后1~3周發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫、高血壓,甚至少尿及一過性氮質(zhì)血癥、伴血清補體C3下降(8周內(nèi)恢復(fù)正常),病情于2月左右逐漸恢復(fù),即可臨床診斷急性腎小球腎炎。若腎小球濾過率在2個月尚未全面恢復(fù),應(yīng)及時作腎活檢。

    2.鑒別診斷

    (1)其他病原體感染后急性腎炎:許多細菌、病毒及寄生蟲感染均可引起急性腎小球腎炎,但各種病毒(如水痘-帶狀皰疹病毒、EB病毒、流感病毒等)引起者更為多見。患者常于感染極期或感染后3~5天發(fā)病,急性腎炎臨床癥狀較輕,一般不伴低補體C3血癥,水腫和高血壓少見,腎功能多正常,臨床過程自限。

    (2)系膜毛細血管性腎小球腎炎:除急性腎炎綜合征表現(xiàn)外,常伴腎病綜合征,臨床病變持續(xù)無自愈傾向。50%~70%患者血補體C3持續(xù)處于低水平。

    (3)系膜增生性腎小球腎炎(IgA腎病及非IgA系膜增生性腎小球腎炎):部分病人在感染后出現(xiàn)急性腎炎表現(xiàn),但潛伏期短(數(shù)小時至數(shù)日),血尿可反復(fù)出現(xiàn),血補體C3正常,部分患者血IgA增高,病情無自愈傾向。

    (4)急進性腎小球腎炎:起病過程與急性腎炎類似,但多在早期出現(xiàn)少尿、無尿,腎功能急劇惡化,病情危重。易與急性腎炎合并急性腎功能衰竭混淆,鑒別診斷困難時應(yīng)及時行腎穿刺病理檢查以明確診斷。

    (5)全身系統(tǒng)性疾病腎損傷:狼瘡性腎炎及紫癜性腎炎可呈急性腎炎綜合征表現(xiàn),但伴有其他系統(tǒng)受累的典型臨床表現(xiàn)和相應(yīng)的實驗室檢查,可資鑒別。鑒別困難者可行腎活檢。

 

☆☆☆☆☆考點4:急性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn);

    多見于兒童,男性多于女性。通常于前驅(qū)感染后1~3周(平均10天左右)起病。起病急,病情輕重不一,典型者呈急性腎炎綜合征表現(xiàn),重者可發(fā)生急性腎功能衰竭。大多數(shù)預(yù)后良好,?稍跀(shù)月內(nèi)臨床自愈。本病的典型臨床表現(xiàn)為:

    1.尿異常

    幾乎所有患者均有腎小球源性血尿,約30%為肉眼血尿、且為首發(fā)癥狀?砂橛休p、中度蛋白尿,少數(shù)患者(<20%)出現(xiàn)腎病綜合征樣大量蛋白尿。尿沉渣中除紅細胞外,早期尚可見到少許白細胞和上皮細胞,并可見到顆粒管型和紅細胞管型。

    2.水腫

    80%以上患者出現(xiàn)水腫,以晨起眼瞼水腫伴雙下肢輕度凹陷性水腫,少數(shù)水腫嚴重可波及全身。

    3.高血壓

    約80%患者出現(xiàn)一過性輕、中度高血壓,常與水-鈉潴留相關(guān),利尿后血壓可逐漸恢復(fù)正常。

    4.腎功能異常

    早期可出現(xiàn)一過性腎小球濾過率下降、尿量減少,表現(xiàn)為輕度氮質(zhì)血癥,多于1~2周尿量增加,腎功能在利尿數(shù)日后逐漸恢復(fù)正常。極少數(shù)為急性腎功能衰竭,酷似急進性腎炎。

    5.免疫學(xué)檢查

    起病初期血清補體C3及總補體下降,8周內(nèi)漸恢復(fù)正常。血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度升高提示近期內(nèi)曾有鏈球菌感染。部分患者循環(huán)免疫復(fù)合物及血清冷球蛋白可呈陽性。

 

第56題

試題答案:C

考點:

☆☆☆☆☆考點12:腎綜合征出血熱的診斷;

    主要依靠臨床特征性癥狀和體征,結(jié)合實驗室檢查,參考流行病學(xué)資料診斷。重要在早期診斷,除了特征性的癥狀和體征外,一般檢查有非常重要意義。

    1.血象:不同病期中變化不同,對診斷、預(yù)后判定均重要。

    (1)白細胞:早期白細胞總數(shù)正;蚱停3~4日后即明顯增高,多在(15~30)×109/乙中性粒細胞明顯左移,并可出現(xiàn)幼稚細胞,重型、危重型可出現(xiàn)晚幼粒,中幼粒,甚至早幼粒細胞,呈現(xiàn)類白血病反應(yīng)。異型淋巴細胞在1~2病日即可出現(xiàn),且逐日增多,一般為10~20%;部分達30%以上,對診斷有參考價值。

    (2)紅細胞和血紅蛋白:發(fā)熱期開始上升,低血壓期逐漸增高,休克期明顯上升,至少尿期下降,其動態(tài)變化可作為判斷血液濃縮與血液稀釋的重要指標。

    (3)血小板:全病程均有不同程度降低,2病日即降低,低血壓及少尿期最低,并有異型、巨核血小板出現(xiàn),多尿后期始恢復(fù)。血小板顯著減少是本病一項特征性表現(xiàn)。迅速下降的原因,除病毒直接損害外,提示有DIC存在。

    2.尿常規(guī)

    顯著的尿蛋白是本病的重要特點,也是腎損害的最早表現(xiàn)。其主要特征為:出現(xiàn)早、進展快、時間長。多在2~3病日尿中即開始出現(xiàn)蛋白,并發(fā)展迅速,可在1天內(nèi)由“+”突然增至“+++”或“++++”。少尿期達高峰,以后逐漸下降,尿中還可有紅細胞、管型或膜狀物(是凝血塊、蛋白質(zhì)與壞死脫落上皮細胞的混合凝聚物),故必須強調(diào)多次查尿、有助于診斷。

    3.免疫功能檢查:普遍有免疫功能異常。

 

☆☆☆☆☆考點11:腎綜合征出血熱的臨床表現(xiàn);

    典型病例病程中有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期5期經(jīng)過。重型患者可以出現(xiàn)發(fā)熱期、休克期和少尿期之間相互重疊。

    1.發(fā)熱期

    除了發(fā)熱之外,主要表現(xiàn)全身中毒癥狀、毛細血管損傷和腎損害。多為突起高熱,體溫越高,熱程越長,病情越重。全身中毒癥狀表現(xiàn)為“三痛”,即為頭痛、腰痛和眼眶痛。腹痛劇烈者腹部有壓痛和反跳痛,易誤診為急腹癥。毛細血管損害表現(xiàn)為充血、出血和滲出水腫。皮膚充血呈醉酒貌,粘膜充血多見于眼結(jié)膜、軟腭和咽部。皮膚充血多見于腋下和胸背部,常呈索點狀和搔抓樣淤點。粘膜出血常見于軟腭,呈針尖樣出血點。滲出性水腫表現(xiàn)在球結(jié)膜水腫,眼球轉(zhuǎn)動時有漣漪波,重者可呈水泡,甚至突出眼裂。滲出水腫越重,病情越重。

    2.低血壓休克期

    多數(shù)患者出現(xiàn)在發(fā)熱末期或熱退同時出現(xiàn)血壓下降。此期容易發(fā)生DIC、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭。

    3.少尿期

    常繼低血壓休克期出現(xiàn)。主要表現(xiàn)尿毒癥,水電解質(zhì)紊亂,嚴重者發(fā)生高血容量綜合征和肺水腫。

    4.多尿期

    此期新生的腎小管吸收功能尚不完善,尿素氮等物質(zhì)引起的滲透性利尿,使尿量增多。此期若水電解質(zhì)補充不足或繼發(fā)感染,可以發(fā)生繼發(fā)性休克。

    5.恢復(fù)期

    經(jīng)過多尿期后,尿量逐步恢復(fù)為2000ml以下。少數(shù)患者可遺留高血壓、垂體功能減退、心肌勞損等。

 

第57題

試題答案:C

考點:

☆☆☆☆☆考點2:血吸蟲病的臨床表現(xiàn);

    血吸蟲的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。根據(jù)病期早晚、感染輕重、蟲卵沉積部位及人體免疫反應(yīng)不同,臨床分為急性、慢性、與晚期血吸蟲病和異位損害。

    1.侵襲期

    自尾蚴侵入體內(nèi)至其成熟產(chǎn)卵的一段時期,平均1個月左右。癥狀主要由幼蟲機械性損害及其代謝產(chǎn)物所引起。

    2.急性期

    本期一般見于初次大量感染1個月以后,相當于蟲體成熟并大量產(chǎn)卵時期。臨床上常有如下特點:發(fā)熱:為本期主要的癥狀,發(fā)熱的高低,期限和熱型視感染輕重而異。胃腸道癥狀:蟲卵在腸道,特別是降結(jié)腸,乙狀結(jié)腸和直腸大量沉積,造成急性炎癥,患者出現(xiàn)腹痛和腹瀉。肝脾腫大:絕大多數(shù)急性期患者有肝臟腫大,系由于大量蟲卵結(jié)節(jié)形成,引起周圍組織充血、水腫,造成肝臟急劇腫大,其質(zhì)軟,且有壓叩痛。左右二葉均見腫大,以右葉更為明顯,可能與腸系膜下靜脈血流主要回人肝右葉有關(guān)。脾臟受蟲卵毒素刺激而充血腫大,可明顯觸及。肺部癥狀:咳嗽相當多見,可有胸痛,血痰等癥狀。肺部體征不明顯,但X線攝片可見肺紋理增重,片狀陰影,粟粒樣改變等。

    3.慢性期

    多因急性期未曾發(fā)現(xiàn),未治療或治療不徹底,或多次少量重復(fù)感染等原因,逐漸發(fā)展成慢性。

    4.晚期

    病人極度消瘦,出現(xiàn)營養(yǎng)不良性水腫,此時肝硬化多發(fā)展至后期,因門靜脈栓塞形成,側(cè)支循環(huán)障礙,出現(xiàn)腹水、巨脾,腹壁靜脈怒張等晚期嚴重癥狀;颊呖呻S時因門靜脈高壓而引起食管靜脈破裂,造成致命性上消化道出血,或因此誘發(fā)肝功能衰竭。此外,性機能往往減退,乃因嚴重肝損害引起全身營養(yǎng)不良和對激素滅能作用減弱,垂體機能受到抑制,性腺及其它內(nèi)分泌腺亦產(chǎn)生了不同程度的萎縮所致;颊呙嫒萆n老而消瘦,常有面部褐色素沉著、貧血、營養(yǎng)不良性水腫等。晚期時肝臟縮小,表面不平,質(zhì)地堅硬,脾臟漸呈充血性腫大。

    5.異位損害

    系指在偶然的情況下成蟲或蟲卵可超出其正常寄生的門靜脈系統(tǒng),而在異常部位造成病變,臨床上以肺及腦部病變較為常見。腦損害時可有腦炎表現(xiàn)或以局限性癲癇反復(fù)發(fā)作為主,肺部損害輕者可無呼吸道癥狀,重者類似粟粒性肺結(jié)核或支氣管炎,咳嗽最為常見,大都干咳少痰,胸部檢查偶可聞及干性或濕性啰音。胸部X線片檢查大多數(shù)有明顯的肺實質(zhì)病變,早期見兩側(cè)肺紋增加,繼而肺出現(xiàn)散在性點狀浸潤,邊緣模糊,以中下部為多。病變一般在3~6個月后逐漸消失。偶見蟲卵沉積胃幽門部或胃底部粘膜下層,可見組織增生,胃壁增厚、肉芽腫、息肉等改變,形成潰瘍時,常有嘔血及幽門梗阻等引起的臨床表現(xiàn),?烧`診為潰瘍病或胃癌。此外,偶見蟲卵沉積皮膚、輸卵管、子宮頸、心包、胰腺、腎上腺、睪丸、附睪等部位,引起局部病變。

 

第58題

試題答案:C

考點:

  ☆☆☆☆考點1:帕金森病及其生化改變;

    1.帕金森病

    帕金森。≒D)又名震顫麻痹,是中老年人常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,以黑質(zhì)多巴胺(DA)能神經(jīng)元變性和形成路易小體為特征。臨床上以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態(tài)異常為主要表現(xiàn)。

    2.生化改變

    腦內(nèi)存在多條多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)通路,其中最重要的是黑質(zhì)-紋狀體通路。黑質(zhì)致密部DA能神經(jīng)元從血流攝入左旋酪氨酸,在細胞內(nèi)酪氨酸羥化酶(TH)作用下轉(zhuǎn)化為左旋多巴(L-Dopa),再經(jīng)過多巴脫羧酶(DDC)作用轉(zhuǎn)化為多巴胺(DA)。DA通過黑質(zhì)-紋狀體束作用于殼核和尾狀核突觸后神經(jīng)元。釋放的DA最后被神經(jīng)元內(nèi)單胺氧化酶(MAO)和膠質(zhì)細胞內(nèi)的兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)分解成高香草酸(HVA)而代謝。

    DA和乙酰膽堿(ACh)作為紋狀體中兩種重要神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng),功能上相互拮抗,兩者維持平衡對基底節(jié)環(huán)路活動起重要的調(diào)節(jié)作用。PD患者由于黑質(zhì)DA能神經(jīng)元變性丟失,TH和DDC減少,使紋狀體內(nèi)DA含量顯著降低,DA與ACh之間的平衡被打破,造成ACh系統(tǒng)功能相對亢進,因此產(chǎn)生肌張力增高、動作減少等運動癥狀。

    基底節(jié)中其他遞質(zhì)或神經(jīng)肽,如去甲腎上腺素(NE)、5-羥色胺(5-HT)、P物質(zhì)(SP)、腦啡肽(ENK)、生長抑素(SS)在PD亦有改變,但臨床意義尚不清楚。

 

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