第61題
試題答案：E
考點(diǎn)：
☆☆☆☆考點(diǎn)5：術(shù)后不適的處理；
1．疼痛
麻醉消失后，即有切口疼痛，24小時(shí)內(nèi)最劇烈，2～3天后疼痛明顯減輕。小手術(shù)后，口服止痛片或可待因片；大手術(shù)后1～2天內(nèi)，常需用度冷丁肌肉或皮下注射止痛（嬰兒禁用），必要時(shí)，間隔4～6小時(shí)重復(fù)使用。
2．發(fā)熱
是手術(shù)后最常見的癥狀，體溫變化幅度在0.5～1.0℃，屬正常范圍，超過1℃者，應(yīng)予重視，注意尋找原因。手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)熱，常為代謝性或內(nèi)分泌異常、低血壓、肺不張和輸血反應(yīng)；術(shù)后3～6日的發(fā)熱，要警惕感染的可能，應(yīng)用塑料導(dǎo)管輸液所致的靜脈炎、留置導(dǎo)尿管并發(fā)的尿路感染、手術(shù)切口感染和肺部感染是常見的原因。如果發(fā)熱持續(xù)不退或體溫恢復(fù)正常后又升高者，則要注意更嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生，如腹腔內(nèi)手術(shù)后的殘余膿腫等。對發(fā)熱的處理，要在明確診斷的前提下，做針對性處理。
3．惡心、嘔吐
常為麻醉反應(yīng)所致，麻醉作用消失后即可停止。其他原因可有顱內(nèi)壓增高、糖尿病酸中毒、低鉀、低鈉及尿毒癥等。腹部手術(shù)后反復(fù)嘔吐，有可能是急性胃擴(kuò)張或腸梗阻。要根據(jù)不同原因進(jìn)行治療。如一時(shí)原因不明，可以給阿托品、奮乃靜或氯丙嗪等治療。
4．腹脹
手術(shù)后腹脹一般是胃腸道功能受抑制、腸腔內(nèi)積氣過多所致。胃腸道功能恢復(fù)、肛門排氣后可自行緩解。術(shù)后數(shù)日仍有腹脹不排氣、無腸鳴音或減弱，可能是腸麻痹所致；如腹脹伴有陣發(fā)性絞痛、腸鳴音亢進(jìn)，甚或聞及氣過水聲，多是腸粘連或其他原因所致的機(jī)械性腸梗阻。處理時(shí)，可用持續(xù)性胃腸減壓、放置肛管、高滲鹽水灌腸等。有時(shí)需手術(shù)治療。如為非胃腸道手術(shù)者，可以給新期的明肌肉注射。
5．呃逆
術(shù)后呃逆多是暫時(shí)性的，有時(shí)可為頑固性的，因神經(jīng)中樞或膈肌受刺激引起。處理方法：術(shù)后早期發(fā)生者，可壓迫眶上緣、短時(shí)間吸入二氧化碳、抽吸胃內(nèi)積氣及積液、給以安眠鎮(zhèn)靜藥物或解痙藥。如為上腹部手術(shù)后出現(xiàn)頑固性呃逆，應(yīng)警惕膈下感染的可能。如未查明原因且一般措施又無效，可作頸部神經(jīng)封閉治療。
6．尿潴留
較多見。全麻或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時(shí)排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣以及病人不習(xí)慣床上排尿所致。處理：凡是術(shù)后6～8小時(shí)尚未排尿，就應(yīng)及時(shí)處理。首先安定病人情緒，如無禁忌，可協(xié)助病人坐于床沿或立起排尿；下腹部熱敷、用止痛藥解除切口疼痛或用氨甲酰膽堿等，都能使病人自行排尿。如一般方法使用后仍不能排尿時(shí)，可行導(dǎo)尿術(shù)，如導(dǎo)出的尿液量500ml以上，應(yīng)留導(dǎo)尿管1～2天，有利于膀胱功能的恢復(fù)。
第62題
試題答案：E
考點(diǎn)：
☆☆☆☆☆考點(diǎn)6：原發(fā)性肝癌的診斷；
原發(fā)性肝癌進(jìn)展到晚期診斷比較容易，關(guān)鍵是在亞臨床期或臨床早期的診斷。
1．高危人群的普查
對于中青年或中老年有肝炎病史的病人，原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝腫大者，應(yīng)及時(shí)作詳細(xì)檢查。B型超聲檢查被廣泛采用。結(jié)合甲胎蛋白的檢測陽性率可達(dá)95%以上。
2．定性診斷
（1）血清甲胎蛋白（α-FP，或AFP）測定：對原發(fā)性肝癌的診斷有肯定價(jià)值，甚至可以發(fā)現(xiàn)極小的肝癌，以至于在B超及CT檢查時(shí)尚不能定位的癌腫。其缺點(diǎn)是只有70%左右肝癌病人AFP檢測呈陽性反應(yīng)。
（2）血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)記物檢查：血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及同工酶、異常凝血酶原、堿性磷酸酶等增高。
3．定位診斷醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
（1）超聲檢查：可顯示腫瘤大小、形態(tài)、數(shù)目、有無門靜脈、下腔靜脈癌栓有肝門、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。一般認(rèn)為B型超聲檢查診斷符合率可達(dá)84%，可以發(fā)現(xiàn)直徑2cm以上的腫瘤，但不易與血管瘤及其他良性腫瘤鑒別。是目前有較好定位價(jià)值的非侵入性檢查方法。
（2）放射性核素掃描：應(yīng)用198金、99m锝、131碘玫瑰紅、113m銦等進(jìn)行肝掃描，對肝癌診斷的陽性符合率為85%～90%。但對于直徑小于3cm的腫瘤，不易在掃描圖上表現(xiàn)出來。采用放射性核素發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描（ECT）可提高診斷符合率，能分辨直徑1～2cm的病變。
（3）CT檢查：具有較高的分辨率，對肝癌的達(dá)90%以上，在影像清晰度及定性、定位方面均優(yōu)于核素掃描，可檢出直徑約1cm的小肝癌，陽性率高于B超及核素掃描檢查。
（4）選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查：對血管豐富的癌腫，其分辨率低線約為1cm，對小于2cm的小膽癌其陽性率可達(dá)90%，是目前公認(rèn)定性、定位檢查方面最好的一種。
（5）磁共振成像（MRI）：診斷價(jià)值與CT相仿，但可獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面圖像；對良、惡性肝內(nèi)占位病變，特別與血管瘤的鑒別優(yōu)于CT；且無須增強(qiáng)，即可顯示肝靜脈和門靜脈的分支。
（6）X線檢查：腹部透視或平片可見肝陰影擴(kuò)大。肝右葉的癌腫�？梢娪覀�(cè)膈肌升高、活動受限或呈局限性凸起。位于肝左葉或巨大的肝癌，X線鋇餐檢查可見胃和橫結(jié)腸被推壓現(xiàn)象。
（7）肝穿刺活組織檢查：有確定診斷的意義�，F(xiàn)多采用B超引導(dǎo)下穿刺，可提高陽性率。但有出血、轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥。
第63題
試題答案：A
考點(diǎn)：
☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：脊柱骨折；
1．概述
（1）脊柱骨折和脫位比較常見，約占全身骨折的5%～6%。
（2）解剖概要，脊柱的三柱理論，損傷最常發(fā)生在脊柱穩(wěn)定部分和活動部分交界處，如胸腰段（胸11,12～腰1,2）最多見。
（3）絕大多數(shù)由間接暴力引起。少數(shù)是直接暴力所致。
2．臨床表現(xiàn)
（1）有嚴(yán)重外傷史，如從高空落下，重物打擊頭、頸、肩或背部，跳水受傷，塌方事故時(shí)被泥土、礦石掩埋等。
（2）胸腰椎損傷后，病人有局部疼痛，腰背部股長痙攣，常有后突畸形，不能起立，翻身困難，感覺腰部軟弱無力。由于腹膜后血腫對腹腔神經(jīng)節(jié)受的刺激，腸蠕動減慢，常出現(xiàn)腹脹、腹痛、大便秘結(jié)等癥狀。頸椎損傷時(shí)，有頭、頸痛，不能活動，傷員常用兩手扶住頭部。檢查時(shí)腫脹和后突并不明顯，但有明顯壓痛檢查脊柱時(shí)要注意位于中線的局部腫脹和明顯的局部壓痛；同時(shí)注意檢查有無脊髓或馬尾神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。
2．影像學(xué)檢查
X線攝片是首選檢查，對于明確診斷，確定損傷部位、類型和移位情況，以及指導(dǎo)治療，有重要意義。CT檢查可顯示骨折情況，有否骨折碎片進(jìn)入椎管內(nèi)。MRI可顯示脊髓損傷情況。
3．脊髓損傷程度的分類
（1）脊髓震蕩：脊髓遭受強(qiáng)烈震蕩后，可有暫時(shí)性功能抑制，發(fā)生傳導(dǎo)障礙。傷后立即發(fā)生弛緩性癱瘓，損傷平面以下的感覺到、運(yùn)動、反射及括約肌功能喪失。幾分鐘或數(shù)小時(shí)可完全恢復(fù)。
（2）脊髓挫傷與出血：外觀雖然完整，但脊髓內(nèi)部有出血、水腫、神經(jīng)細(xì)胞破壞和神經(jīng)傳導(dǎo)纖維束的中斷。
（3）脊髓斷裂：脊髓連續(xù)性中斷，可分完全性和不完全性。
（4）脊髓受壓：骨折脫位、小骨折片、損傷的椎間盤、向內(nèi)擠入的黃韌帶及硬膜外血腫等壓迫脊髓。
（5）馬尾損傷：第2腰椎以下骨折脫位可引起馬尾損傷。表現(xiàn)為弛緩性癱瘓。
4．急救搬運(yùn)
（1）用擔(dān)架或木板搬運(yùn)。
（2）先使傷員兩下肢伸直，兩上肢也伸直放身旁。擔(dān)架或木板放在傷員一側(cè)，兩至三人將傷員軀干成一整體滾動，移至擔(dān)架或木板上（滾動法）。不要使軀干扭轉(zhuǎn)�；蛉擞檬滞瑫r(shí)平托將傷員移至擔(dān)架或木板上（這叫平托法）。禁用摟抱或一人抬頭，一人抬足的方法，因這些方法將增加脊柱的彎曲，加重脊柱和脊髓的損傷。
（3）對頸椎損傷的傷員，要有專人托扶頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一同移動。
5．治療原則及手術(shù)指征
（1）有嚴(yán)重復(fù)合傷者，應(yīng)積極治療，搶救生命。
（2）胸、腰椎骨折或脫位：①單純壓縮骨折；椎體壓縮不到l/5或年老體弱不能耐受復(fù)位及固定者，可仰臥硬板床行保守治療；保持脊柱過伸位，3日后開始腰背肌功能鍛煉，2月后骨折基本愈合。②椎體壓縮超過1/5的青少年及中年傷者，利用兩桌法過伸復(fù)位，攝X片示棘突重新互相靠攏和后突消失，提示壓縮椎體已復(fù)位，在此位置上包石膏背心，過伸位固定。③爆破型骨折沒有神經(jīng)癥狀，CT檢查椎管內(nèi)無游離骨片，可保守治療。有神經(jīng)癥狀或椎管內(nèi)游離骨片時(shí)，不宜復(fù)位，應(yīng)經(jīng)側(cè)前方去除椎管內(nèi)游離骨片，同時(shí)行脊柱內(nèi)固定治療。④其他不穩(wěn)定性骨折需做前后路復(fù)位及內(nèi)固定治療。
（3）頸椎骨折或脫位：①對穩(wěn)定性骨折，壓縮或移位較輕者，用枕額吊帶在臥位牽引復(fù)位(3～5kg)，復(fù)位后隨即用頭頸胸石膏固定約3個(gè)月；②有明顯壓縮、移位或有半脫位者，持續(xù)顱骨牽引復(fù)位；③對不穩(wěn)定性骨折，原則上應(yīng)早期手術(shù)治療，通常經(jīng)前路切除碎骨片，行減壓植骨融合及內(nèi)固定治療。④對過伸性損傷，大多行非手術(shù)治療。
（4）積極防治并發(fā)癥。
