病案書寫規(guī)范血液內(nèi)科病歷

系統(tǒng)回顧

  五官器：無慢性眼痛、流淚、視物模糊，無耳道、外耳道溢膿，無鼻阻、流膿涕、無牙痛、咽喉疼痛等病史。

  呼吸系：無慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困難史、

  循環(huán)系：無心慌、氣急、夜間陳發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。

  消化系：無慢性腹痛、腹瀉、嘔血、黑便及黃疸史。

  血液系：無頭昏、鼻出血、齒齦出血及皮膚瘀斑史。]

  內(nèi)分泌系：無怕冷、怕熱、多汗、多食、多飲、多尿及顯著消瘦或肥胖史。

  泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。

  神經(jīng)精神系：無眩暈、抽搐、昏厥、精神錯(cuò)亂及意識(shí)障礙史。

  運(yùn)動(dòng)系：無游走性關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛、運(yùn)動(dòng)障礙、脫位及骨折史。

  外傷及手術(shù)史：無。

  中毒及藥物過敏史：無。

個(gè)人史：生于上海，7歲入學(xué)，1976年初中畢業(yè)后去江蘇宜興插隊(duì)落戶，從事農(nóng)田勞動(dòng)3年。1979年回上海參加工作，喜素食，尤其受吃青菜，很少吃肉和蛋。無煙酒嗜好。月經(jīng)15(9～10)/(28～30)，量中等，無痛經(jīng)，近5年來月經(jīng)量增多，有暗紅色血塊，每次需用衛(wèi)生紙2包以上，月經(jīng)周期同前，末次月經(jīng)1991年4月20日。23歲結(jié)婚，25歲足月順產(chǎn)一胎。丈夫身體健康。

家族史 父1980年死于工傷，母健在，一兄體健，一子健康。

體格檢查

一般狀況 體溫37.6℃，脈搏86/min，呼吸20/min，血壓16/8kPa(120/60mmHg)，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，慢性病容，中度貧血貌，神志清晰，檢查合作。

皮膚 蒼白、干燥、未見紫癜、血管蛛及皮疹。

淋巴結(jié) 全身淺表淋巴結(jié)不腫大。

頭部 頭顱：無畸形及壓痛，毛發(fā)分布均勻，無脫發(fā)，頭發(fā)棕黑，較干枯，無光澤。無癤、癬、外傷、瘢痕。

  眼部： 眉毛無脫落，睫毛無倒生，兩眼瞼無浮腫，眼球不突出，運(yùn)動(dòng)自如，瞼結(jié)膜蒼白，球結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)良好，調(diào)節(jié)反應(yīng)正常。

  耳部：兩側(cè)耳廓無畸形，外耳道無溢膿、出血、乳突無壓痛，聽力粗測(cè)正常。

  鼻部：無畸形及阻塞，外鼻道無分泌物及血跡，鼻中隔無偏曲，各鼻竇區(qū)無壓痛。

  口腔：呼氣無口臭，唇及軟腭較蒼白，無皰疹，無微血管搏動(dòng)，唇無皸裂，無齲病，齒齦無滲血、溢膿及色素沉著。舌苔薄白，舌質(zhì)淡，伸舌居中，無震顫，口腔粘膜無潰瘍、出血點(diǎn)、假膜及色素沉著。扁桃體不大。咽部無充血，懸雍垂居中。

頸部 對(duì)稱，柔軟，無壓痛，無靜脈怒張及異常血管搏動(dòng)，氣管居中。甲狀腺不大，無結(jié)節(jié) 。震顫及血管雜音。

胸部 胸廓無畸形，兩側(cè)對(duì)稱，胸壁無腫塊及壓痛，胸骨無壓痛，乳房對(duì)稱，無壓痛及結(jié)節(jié) 。

  肺臟 視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)相等。呈胸腹式呼吸。

     觸診：語音震顫兩側(cè)相等，無胸膜磨擦感。

     叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第9肋間，呼吸移動(dòng)度4cm。

     聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)兩側(cè)對(duì)稱，無增強(qiáng)或減弱，未聞及干、濕羅音。

  心臟 視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)在第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處，心尖搏動(dòng)1.5cm。

     觸診：心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處，搏動(dòng)范圍1.5cm。無抬舉性沖動(dòng)；心前區(qū)無細(xì)震顫及心包磨擦感。

     叩診：心界不大，如右表。左界在第5肋間隙。鎖骨中線距前正中線9.5cm。

     聽診：心診86/min，律齊，心尖部可聞及收縮期Ⅱ級(jí)柔和吹風(fēng)樣雜音，A2＜P2，無心包磨擦音。

腹部 視診：腹壁平坦，無靜脈曲張，臍凹陷，無異常搏動(dòng)及波動(dòng)，無蠕動(dòng)波。

   觸診：腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，未捫及包塊，肝、脾、膽囊、兩腎均未觸及。

   叩診：肝濁音上界在右鎖骨中線第5肋間，肝、脾區(qū)無叩痛，腹部無過度回響及移動(dòng)性濁音。

   聽診：腸鳴音正常3～5/min，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無磨擦音，未聞及血管雜音。

外陰及肛門 外生殖器發(fā)育正常。外陰部未見潰瘍、白斑。肛門膝肘位3點(diǎn)鐘處可見赤豆大紫色柔軟結(jié)節(jié)一顆，無觸痛。

脊柱及四肢  脊柱無畸形，無壓痛，肋脊角無壓痛及叩擊痛。指甲蒼白，無光澤，雙手指甲扁平，并呈淺勺狀。下肢無壓陷性浮腫，無潰瘍及靜脈曲張，關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙。脛骨中段無壓痛。甲床無微血管搏動(dòng)，股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈無槍擊音，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，血管硬度無特殊改變。醫(yī).學(xué).全.在.線zxtf.net.cn

神經(jīng)系 四肢運(yùn)動(dòng)及感覺良好，膝腱反射，跟腱反射，肱二頭肌反射、三頭肌腱反射、腹壁反射均可引出，兩側(cè)對(duì)稱。巴彬斯奇征尼格征陰性。

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