病案書寫規(guī)范血液內科病歷

二、血液內科病歷示例

入院記錄

程麗莉，女，38歲，已婚，漢族，江蘇宜興市人，上海計算機三廠車工。因月經(jīng)量多5年，頭昏、乏力、食欲不振，活動后心慌，氣促6個月，于1991年5月12日門診入院。

患者自1986年以來月經(jīng)量增多，每次用衛(wèi)生紙2包以上，有血塊，9～10天干凈，間歇28～30天，因無顯著不適，從未求醫(yī)。自1990年10月以來，常感頭昏、乏力、耳鳴，行走快或登樓時心慌、氣促。兩上月前在該廠醫(yī)務室查血紅蛋白58g/L，給予口服硫酸亞鐵每日6片，三天后因惡心、胃內不適而自行停服，改用中藥煎劑治療一個月，癥狀未見好轉。5月1日及8日來我院門診，檢驗血紅蛋白60 g/L，白細胞5.7×10⁹/L，血小板計數(shù)120×10⁹/L，網(wǎng)織紅細胞1.0%。血清鐵13.4μmol(75μg/dl)，總鐵結合力 53.7μmol(300μg/dl)，鐵飽和度25%。今日上午以貧血原因待查收容入院。發(fā)病以來食欲不振，睡眠欠佳，多夢，記憶力減退。無發(fā)熱，無鼻出血、嘔血、黑便及齒齦、皮膚等出血現(xiàn)象，大小便正常。

平素體健，3歲時患過“麻疹”，10歲時因發(fā)熱3天、膿血便每日5～6次，伴里急后重，診斷為“急性菌痢”，服黃連素與痢特靈一周痊愈。無急性肝炎、瘧疾、血吸蟲病、傷寒、結核病史。幼年時接種過卡介苗與牛痘苗，5年前每年接種四聯(lián)制劑，末次接種日期在1986年5月。無藥物過敏史。

生于上海，7歲上學，1976年初中畢業(yè)后去江蘇宜興插隊落戶，1979年回滬工作。平時喜素食，少食肉和蛋。月經(jīng)史15(9～10)/(28～30)，量中等，色紅，無痛經(jīng)。近5年來經(jīng)量增多，有血塊，每次用衛(wèi)生紙2包以上，末次月經(jīng)4月20日。23歲結婚。25歲足月順產(chǎn)一胎。丈夫、一子健康。

父于1980年死于工傷，母健在，一個哥哥身體健康。

體格檢查 體溫36.7℃，脈搏86/min，呼吸20/min，血壓16/8kPa(120/60mmHg)，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性病容，中度貧血貌，神志清晰，體檢合作。皮膚、瞼結膜、口唇、軟腭均較蒼白，未見紫癜。淺表淋巴結不腫大，甲狀腺不大，無頸靜脈怒張及異常血管搏動。胸廓對稱，胸骨無壓痛，呼吸運動正常，語顫兩側對稱，無胸膜磨擦感，兩肺叩診清音，肺下界于肩胛下角線第9肋間，兩肺未聞及干、濕羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動于左側第5肋間鎖骨中線內側1cm處，搏動范圍1.5cm。心界不大，心率86/min，律齊，心尖部可聞及收縮期Ⅱ級吹風樣雜音，A2＜P2。腹平坦，未見腸型及蠕動波，腹壁柔軟，肝濁音上界第5肋間，下界未及，脾肋下未捫及，腹內未捫及包塊，腸鳴音正常。肛門膝肘位3點鐘處可見紫紅色赤豆大軟突起物一顆，無觸痛。雙手指甲蒼白、扁平，并呈淺勺狀，兩下肢無浮腫。脊柱正直。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。

檢驗 血紅蛋白60g/L，白細胞 5.7×10⁹/L，中性帶狀核3%，分葉核63%，嗜酸2%，淋巴30%，單核2%，血小板120×10⁹/L，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)1.0%。

入院病歷

主訴 月經(jīng)量多5年，頭昏、乏力、食欲減退，活動后心慌，氣短約6個月。

現(xiàn)病史 患者自1986年以來月經(jīng)量增多，夾有暗紅色血塊，9～10天干凈，每次需衛(wèi)生紙2包以上，月經(jīng)周期28～30天。因無明顯不適，從未求醫(yī)。自1990年10月起常感頭昏、乏力、食欲減退，走路稍快或上樓時感心慌、氣短、鼻腔、齒齦、皮膚等無出血現(xiàn)象。兩個月前在該廠醫(yī)務室查血紅蛋白58g/L，給予口服硫酸亞鐵2片，3/d，3天后因胃內不適，惡心而自行停服，改服中藥煎劑1個多月，癥狀無明顯好轉。5月6日來我院門診，檢查血紅蛋白60g/L，白細胞計數(shù)5.7×10⁹/L，血小板計數(shù)120×10⁹/L，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)1.0%，血清鐵13.4μmol(75μg/dl)，總鐵結合力 53.7μmol(300μg/dl)，鐵飽和度25%。今日上午以貧血原因待查收治。發(fā)病以來食欲減退、睡眠差、多夢、記憶力減退，有時耳鳴。大小便正常。醫(yī)學全在線www.med126.net

過去史  平素體健，3歲時曾患“麻疹”。10歲時發(fā)熱3天，伴膿血便，每日5～6次，有里急后重，診斷為“急性菌痢”，經(jīng)服黃連素、痢特靈一周痊愈無急性肝炎、瘧痰、傷寒、血吸蟲病及結核病史。幼年接種過卡介苗與牛痘苗。5年前每年注射四聯(lián)制劑，末次接種在1986年5月。

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