病歷示范病案書寫規(guī)范普通外科病歷

2．黃疸性質(zhì)和特點(diǎn)  血清總膽紅素188. 1μmol/L(11mg/dl),直接膽紅素140.2μmol/L（8.2mg/dl）,ALP23.5u,ALT92U，尿膽紅素強(qiáng)陽性。

從以上結(jié)果分析，符合阻塞性黃疸；可以排除以下疾�。孩偌傩渣S疸；②溶血性黃疸；③肝細(xì)胞性黃疸，關(guān)于阻塞性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸在臨床上經(jīng)常不能及時(shí)鑒別，而勢(shì)必將影響阻塞性黃疸的及時(shí)治療，本例早期在外院曾按黃疸型肝炎治療。從ALT92U，ALP23.5U，應(yīng)想到病毒素性肝炎。但本例：①黃疸出現(xiàn)前僅有上腹脹痛，沒有病毒性肝炎所特有的消化道癥狀和明顯乏力。②病毒性肝炎，特別是甲型肝炎的黃疸上升快，1～2周后開始下降，逐漸消退。③病毒性肝炎多有肝腫大及肝區(qū)觸痛。④肝功能檢查，ALT在黃疸上升期應(yīng)＞500U，ALT：ALP＞7。從以上特點(diǎn)分析來看，本病不像病毒性肝炎，從黃疸性質(zhì)分析是屬于阻塞性黃疸。

3．阻塞部位   分析是肝內(nèi)抑肝外阻塞。

（1）有些肝內(nèi)梗阻有某些特殊原因，如服用某些藥物，如氯丙嗪、他巴唑、呋喃妥因、甲基睪丸酮、磺胺藥物等。再如酒精性肝病等，亦可發(fā)生類似黃疸，本病例均無以上病史。

（2）肝內(nèi)梗阻時(shí)，ALT與ALP可平行上升，本病例ALT92U，AKP23.5U；AKP升高明顯，而ALT升高不明顯。

（3）B型超聲及PTC造影均證實(shí)肝內(nèi)膽管擴(kuò)大，阻塞部位在肝門以下。因此，根據(jù)以上特點(diǎn)可以完全排除肝內(nèi)梗阻的可能性，明確是肝外阻塞性黃疸。

4．阻塞原因

（1）良性梗阻常見是結(jié)石，結(jié)石引起梗阻，黃疸升高，同時(shí)有急性腹痛及炎癥表現(xiàn)。當(dāng)膽管內(nèi)結(jié)石移動(dòng)及引流通暢時(shí)，全身癥狀及黃疸消退。本病例門診檢查白細(xì)胞16.5×10⁹/L中性90%，但很快下降到5.9×10⁹/L，而黃疸進(jìn)行性加重，病史不符合結(jié)石梗阻，可以排除。

（2）結(jié)石嵌頓引起劇烈疼痛。臨床上對(duì)無痛性黃疸常作為惡性梗阻的典型癥狀，本病例黃疸出現(xiàn)前15天有上腹脹痛，有腹痛并不能除外惡性梗阻，而更應(yīng)警惕。根據(jù)鄭扶民報(bào)告壺腹周圍癌43例有腹痛者占67.4%，崔之義報(bào)告42例有腹痛者占80.9 %，我院報(bào)告45例，有腹痛者24例，占48.2%。上腹痛（大多是脹痛、隱痛）是由于惡性病變引起的周圍血管、神經(jīng)反應(yīng)所產(chǎn)生，這是臨床可以掌握的最早癥狀。

本病例從資料分析，以惡性腫瘤可能性大。

5．提出以下診斷

（1）壺腹周圍癌  ①從病史上看，不能排除，而且壺腹周圍癌在臨床上并不少見。②從體征上看不像，膽囊不大，一般此病均有膽囊腫大。③從輔助診斷看，B型超聲胰頭部未發(fā)現(xiàn)腫瘤，低張十二指腸鋇餐造影疑有反3字改變，但攝片提示似由粘連引起。十二指腸曲不擴(kuò)大，患者黃疸如此明顯，這些現(xiàn)象不完全符合，PTC示膽總管有梗阻，因此 不符合壺腹部周圍癌的診斷。

（2）膽管癌  ①病史是符合的，有進(jìn)行性黃疸加重、皮膚瘙癢、食欲不振、乏力。②由于膽囊不腫大，病變部位估計(jì)在膽總管以上。③PTC所示符合本病。

根據(jù)Takaan和林守誠膽管癌分類方法，本病應(yīng)屬于廣泛性膽管癌 。

據(jù)以上分析，患者診斷基本明確，孫主治醫(yī)師指出應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備：①改善全身情況，予高熱量、高蛋白、高維生素（三高）飲食，術(shù)前輸給少量新鮮血。②黃疸的治療，主要是保護(hù)和改善肝功能，術(shù)前每日靜脈滴注10%葡萄糖液1000ml。③改善血凝功能，給足量維生素C、K₁及K₃，肌注止血?jiǎng)�，給足量鈣劑。④術(shù)前應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素，可肌注青霉素、鏈霉素。

擬定于4月16日8時(shí)，在硬膜外麻醉下剖腹探查。

王一飛

1991-4-14  術(shù)前小結(jié)

張素玉，女，58歲，已婚，江蘇籍，營業(yè)員。

病情摘要  因右上腹持續(xù)性脹痛1月，黃疸半月入院。今年3月初。感右上腹持續(xù)性脹痛，向右背部放射，半月后出現(xiàn)黃疸，進(jìn)行性加深，體重明顯下降，乏力，陶便。體征：明顯黃疸，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，心肺正常，右上腹有深壓痛，無移動(dòng)性濁音。醫(yī).學(xué).全.在.線zxtf.net.cn

術(shù)前診斷  阻塞性黃疸待查膽管癌可能為大。

診斷依據(jù)  ①進(jìn)行性阻塞性黃疸體重明顯減輕；②右上腹深壓痛，膽囊無明顯腫大；③B超型超聲及PTC支持。

擬行手術(shù)  剖腹探查，準(zhǔn)備以胰、十二指腸切除術(shù)。

擬行麻醉  持續(xù)硬膜外麻醉。

術(shù)前準(zhǔn)備  ①術(shù)前有關(guān)檢驗(yàn)：血紅蛋白120g/L,膽紅素188.1μmol/L,總蛋白58g/L，A/G=4.4/1.4,ALT92U轉(zhuǎn)為正常，腎功正常，凝血酶原時(shí)間正常。②術(shù)前病例討論會(huì)（已進(jìn)行）。③特殊手術(shù)申請(qǐng)單（已送待批）。④家屬談話（已行）。⑤具體術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前置胃管、導(dǎo)尿管；術(shù)前一天    輸血200ml，術(shù)中配血1200ml。腸道準(zhǔn)備：口服新霉素0.5g，4/d，2天，手術(shù)前晚清潔灌腸；Vit K130mg/d靜注5天，術(shù)前一日使用青霉素、鏈霉素；術(shù)中膽道造影（已聯(lián)系）；術(shù)中冰凍切片（已聯(lián)系）。

手術(shù)討論  ①仰臥位。②切口：經(jīng)右上腹直肌切口。③開腹后探查，先明確病變部位、范圍、性質(zhì)與周圍臟器關(guān)系，必要時(shí)先行活檢，冰凍切片檢查。若病變已侵及周圍臟器，如肝、胃腸、胰、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，只作單純探查，或作膽總管T型管引流；若無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，爭取行膽管癌切除，膽管-空腸Roux-y吻合術(shù)；若病變侵及壺腹部及胰頭部，可行胰、十二指腸切除術(shù)。④病變范圍估計(jì)：根據(jù)癥狀、體征、B型超聲及PTC檢查，估計(jì)病變范圍已較廣泛，可能已侵及肝門區(qū)及胰頭，且可能已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除的可能性較小。⑤術(shù)中注意：黃疸較深，應(yīng)注意出血和細(xì)心止血。切口暴露要充分，勿損傷大血管（如門靜脈、腸系膜上動(dòng)、靜脈），勿損傷周圍器官。切除后吻合要細(xì)致可靠，避免發(fā)生泄露。

王一飛

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