病歷示范病案書寫規(guī)范普通外科病歷

二、普通外科病歷舉例

入院記錄

張素玉，女58歲，已婚，江蘇阜寧縣人，漢族，供銷社營業(yè)員。因右上腹脹痛1月伴黃疸半月，于1991年4月5日入院，當日記錄。

患者自3月初起，感右上腹持續(xù)性脹痛，向后背部放射，平臥時加重。半月后出現(xiàn)鞏膜及皮膚黃染，瘙癢，大便呈陶土色，無發(fā)熱，同時伴惡心，食欲不振，飯量由每餐150g減至50g，乏力、消瘦，體重自發(fā)病至今減輕5kg。在當?shù)蒯t(yī)院擬診肝炎，用中藥及對癥治療無效，黃疸進行性加重，來我院門診以“阻塞性黃疸原因待查”入院。患者以往無上腹疼痛發(fā)作史。無肝炎、血吸蟲病史，無嘔血及黑便史。

平素身體健康3歲時曾患麻疹關(guān)發(fā)肺炎，5周痊愈。4歲曾患白喉并發(fā)咽肌麻痹，發(fā)病后1個月痊愈。9歲時患菌痢，便膿血，服中藥后痊愈。否認其他傳染病史。幼年曾接種痘苗。前年春曾接種五聯(lián)制劑3針，以后每年5月注射三聯(lián)菌苗1針。

生于江蘇阜寧縣，未去過外地，無血吸蟲疫水接觸史，無煙酒嗜好。無食生肉史。做縣城供銷社營業(yè)員工作已30年，無毒物、放射性物質(zhì)接觸史。否認肝炎、結(jié)核、麻風接觸史。月經(jīng)

父80歲，平素健康，母78歲，有慢性咳嗽。有兄,妹及女兒各一人，均健康。

體格檢查  體溫36.2℃脈搏80/min,呼吸18/min,。血壓16.0/10.6kpa(120/80mmHg).發(fā)育正常營養(yǎng)良好，平臥位，慢性痛苦病容，神志清，檢查合作。全身皮膚黃染，彈性差，下肢水腫，鞏膜明顯黃染，瞳孔同大等圓，對光反射存在。耳無溢液，聽力正常。鼻翼無扇動，鼻通氣好。鼻竇無壓痛。口腔粘膜正常，牙齒全，正常。咽部無充血，扁桃體不腫大，無膿性分泌物。頸軟，氣管居中。雙側(cè)頸靜脈無怒張，甲狀腺不腫大，頸部未聞及血管雜音。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，語顫相稱，雙肺部叩診無異常，兩肺未聞及干、濕羅音，心尖搏動不明顯，心前區(qū)無隆起，心尖搏動在第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm最強，無抬舉性沖動、震顫及摩擦感，心界不擴大，心律齊，心率90/min，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，腹部見外科情況。外陰、肛門正常。脊柱、四肢無畸形，運動自如，關(guān)節(jié)無紅腫及運動障礙，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。

外科情況 腹部稍隆起 ，腹式呼吸，腹壁未見淺靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，肝、脾未觸及。右上腹有深壓痛，無肌緊張及反跳痛。莫菲征陰性。肝濁音上界右第5肋間，肝區(qū)無叩擊痛，腹無移動性濁音。腸鳴音正常。

檢驗及其他檢查  血像 RBC4×10¹²/L（400萬/μl），血紅蛋白120g/L，WBC16.5×10⁹/L(16500/μl),N90%。尿膽紅素強陽性。血清膽紅素188.1μmol/L(11mg/dl)直接膽紅素140.2μmol/L(8.2mg/dl),總蛋白58.3g/L(5.83g/dl),白蛋白44g/L(4.4g/dl)，球蛋白14.3g/L（14.3g/dl）,ALT92U,AKP23.5U。AFP陰性。腎功正常，HbsAg陰性。B超聲示：膽總管占位性病變。

   入院病歷

主訴 右上腹脹痛1月，伴黃疸半月。

現(xiàn)病史  患者于今年3月初起，感右上腹持續(xù)性脹痛，向后背部放射，平臥時加重。半月后出現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染及瘙癢，大便呈陶土色。無發(fā)熱，伴有惡心、食欲不振，飯量由每餐150g減至50g。乏力、消瘦，體重自發(fā)病至今減輕5kg。在當?shù)蒯t(yī)院疑診肝炎，用中藥及對癥治療無效，黃疸進行性加重，來我院門診以“阻塞性黃疸原因待查”收治�；颊咭酝鶡o上腹疼痛發(fā)作史，亦無嘔血及黑便史。

過去史  平素身體健康。3歲時曾患麻疹并發(fā)肺炎，發(fā)病后5周痊愈。4歲曾患白喉并發(fā)咽肌麻痹，1月痊愈。9歲患菌痢、便膿血，服中藥治愈。否認肝炎、血吸蟲病及其他傳染病史。幼年曾接種牛痘苗。前年春曾接種五聯(lián)制劑3針，以后每年5月注射三聯(lián)菌苗1針。無重要皮膚病史。

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