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  新生兒科病歷--各專科病歷的書寫要點           ★★★ 【字體:

新生兒科病歷--各專科病歷的書寫要點

文章來源:醫(yī)學全在線 更新時間:2007-3-5 6:21:18 技能論壇

 1.現(xiàn)病史

  詳細詢問胎次、產(chǎn)次、孕期(周)及生產(chǎn)方式(順產(chǎn)、異常胎位、胎吸、產(chǎn)鉗、剖腹產(chǎn))。如為早產(chǎn),應詢問原因、出生地點;如不在醫(yī)院出生,應問接生情況、接生用具(消毒情況),總產(chǎn)程(小時)第二產(chǎn)程(小時),破羊水時間、量和性質(zhì)(清、混濁、有無特殊臭味)。出生時情況(有無窒息及其程度、青紫、蒼白、哭聲,Apgar評分,搶救用藥)。出生時體重,新生兒黃疸出現(xiàn)及消退時間。開始喂奶時間,喂養(yǎng)方式(母乳、人工、混合喂養(yǎng)),人工喂養(yǎng)的現(xiàn)由、乳品種類(奶粉、鮮奶)、調(diào)配方法和份量(毫升數(shù)、每日幾次)。胎糞排出時間,臍帶情況(脫落時間、有無異常),胎盤情況。早產(chǎn)兒或小樣兒要進行胎齡評分。毳毛、耳廓、足底紋、指(趾)甲情況,前(后)囟門大小,皮膚皺紋。男嬰睪丸有無下降,女嬰大陰唇發(fā)育情況。

  預防接種情況(包括乙型肝炎疫苗)。

  母親孕期疾病史及用藥情況,分娩過程及有無并發(fā)癥。

  2.體格檢查

 。1)注意囟門大小、緊張度,有無隆起和凹陷,頭顱有無血腫,頭圍,有無顱骨重疊或裂開,身長,胸圍。

 。2)臍帶是否脫落,臍部干燥情況。

  (3)神經(jīng)反射(吸吮、覓食、握持、擁抱反射),肌張力評分。

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文章錄入:凌云    責任編輯:凌云 
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