兒科病歷--病歷書寫規(guī)范各�？撇�歷的書寫要點(diǎn)

1．過去史

　�。�1）與現(xiàn)病相同或類似的疾病。

　　（2）急性傳染病史。

　　（3）藥物及其他過敏史。

　�。�4）創(chuàng)傷、手術(shù)史。

　　2．個(gè)人史

　　應(yīng)從以下四個(gè)方面重點(diǎn)描述：

　�。�1）出生史：胎次、產(chǎn)次、孕期、生產(chǎn)方式（順產(chǎn)或難產(chǎn)），接產(chǎn)方式及地點(diǎn)（新法或舊法，醫(yī)院或家中），出生時(shí)體重，出生時(shí)情況，必要時(shí)加問母親孕期營養(yǎng)及健康情況。

　�。�2）喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式（母乳、人工、混合喂養(yǎng)）；人工喂養(yǎng)者詢問其理由，乳品種類（奶粉、鮮奶）、調(diào)配方法、份量（一日幾次、每次毫升數(shù)）；加添輔食品的日期、種類、份量和方法，斷奶日期及有無困難。（嬰兒營養(yǎng)不良及消化功能紊亂者應(yīng)重點(diǎn)描述。年長兒可從略，但應(yīng)詢問飲食習(xí)慣及現(xiàn)在食譜、食欲和大便情況。）

　　（3）生長發(fā)育史：體格發(fā)育（何時(shí)能豎頭、獨(dú)坐、獨(dú)步，何時(shí)出第一顆牙，身高、體重增長情況），智力發(fā)育（何時(shí)能笑、能認(rèn)人、能發(fā)單字及短名；如已入學(xué)，應(yīng)詢問其學(xué)習(xí)成績及一般活動(dòng)情況）。

　　（4）預(yù)防接種史：包括結(jié)核、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、流腦、乙腦、百日咳、白喉、破傷風(fēng)、乙型肝炎等病的預(yù)防接種，記錄接種時(shí)年齡、反應(yīng)及最近一次的接種時(shí)間。（卡介苗接種后6周是否復(fù)查，結(jié)果如何？）

　　3．家庭史

　　（1）家庭成員及密切接觸者的健康情況。

　　（2）有無家族性或遺傳性疾病史及傳染病史。

　�。�3）父母年齡、職業(yè)，是否近親結(jié)婚。

　　（4）母親各次分娩情況，孕期健康情況。

　�。�5）同胞健康情況（死亡者應(yīng)詢問死亡原因及死亡年齡）。

　　4．體格檢查

　�。�1）體重、體溫、呼吸、脈搏（血壓、身長、頭圍、胸圍是否測量視 年齡與病情而定），發(fā)育營養(yǎng)狀況，精神狀態(tài)（靈活、呆滯、安靜、煩躁），皮膚彈性，皮下脂肪的分布和充實(shí)度，有無出疹和淤點(diǎn)。

　　（2）頭部及其器官：頭顱顱縫閉合情況，囟門（大小、閉開、凹隆），顱骨有無軟化；有無鼻周青紫和鼻翼扇動(dòng)；口腔（氣味、有無張口呼吸）；唇（顏色，有無皰疹、皸裂、潰瘍、畸形、色素沉著，口角有無潰瘍），牙（數(shù)目、形狀，有無齲齒），齦（色澤、腫脹、潰瘍、出血、溢膿），舌（形態(tài)，舌質(zhì)、顏色、舌苔、乳頭，有無潰瘍、異常色素，動(dòng)作、對稱性，是否伸出口外），舌系帶（有無潰瘍、過短）。舌下有無囊腫，口腔粘膜（顏色、腮腺管開口情況，有無淤點(diǎn)、潰瘍、麻疹粘膜粘膜斑、 鵝口瘡），腭（有無腭裂、上皮珠、淤點(diǎn)、潰瘍），咽（顏色、吞咽情況、懸壅垂動(dòng)作），喉（有無聲音嘶啞、失音、喘鳴聲），扁桃體（大小、充血程度 ，有無分泌物或假膜）。 醫(yī).學(xué).全.在.線 zxtf.net.cn

　�。�3）胸部：胸廓有無畸形 （雞胸、肋串珠、赫氏溝）和三凹征。心前區(qū)有無隆起，心界大小和位置 （包括上界及左右緣。心左界以左乳線為準(zhǔn)，右界以胸骨右緣為準(zhǔn)，可記錄為在其內(nèi)或外幾厘米）。心臟聽診。

　�。�4）腹部：臍部有無出血、分泌物和臍疝。

　�。�5）肛門：有無畸形、脫垂和肛裂。

　　（6）外生殖器：男性外生殖器的形狀，睪丸有無下降，有無陰囊水腫、疝和鞘膜積液；女性的尿道、陰道有無畸形和分泌物。

　�。�7）四肢：有無畸形（“O”形或“X”形腿）、骨骺端肥大和杵狀指（趾）。

　�。�8）神經(jīng)系統(tǒng)：必要時(shí)需做運(yùn)動(dòng)、感覺及其他有關(guān)檢查小嬰兒需做擁抱反射、握持反射、吸吮反射和覓食反射檢查。