眼科病歷--病歷書寫規(guī)范各�？撇�歷的書寫要點

1．現(xiàn)病史

　�。�1）視力減退：發(fā)生的時間，是突然黑矇還是逐漸緩慢減退，能否矯正，屈光性質(zhì)及度數(shù)。

　�。�2）有無視物變形、復(fù)視、霧視、虹視、閃光感或飛蟻癥等。

　�。�3）有無夜盲，晚間能否走黑路，是否碰墻、絆腳或蹣跚等。

　�。�4）有無怕光、流淚，有無眼球疼痛（轉(zhuǎn)動痛、牽拉痛、脹痛或鈍痛）。

　�。�5）有無眼外傷（機械性、化學(xué)性、熱燒傷、輻射性），致傷物的種類（金屬性、非金屬性），有無眼內(nèi)異物。

　　2．家族史

　　著重詢問與全身疾病有關(guān)的病史（如高血壓、糖尿病、血液病、代謝與內(nèi)分泌疾�。┘斑z傳性疾病史。

　　3．�？茩z查

　�。�1）視力：遠視力、近視力、矯正視力、光感、定位及色覺等。

　�。�2）眼瞼；有無充血、水腫、淤血、裂傷、疤痕、氣腫、缺損、腫塊、壓痛及瞼緣糜爛，注意眼瞼位置、眼裂大小、閉合情況及睫毛情況等。 　�。�3）淚器：有無溢淚，淚點位置和大��；淚囊部皮膚有無紅腫，壓迫淚囊部有無分泌物自淚點溢出，淚囊部有無腫塊、壓痛、瘺管；沖洗淚道是否暢通；淚腺有無下垂、腫大及壓痛。

　�。�4）結(jié)膜：瞼結(jié)膜有無充血、血管紋理不清、浸潤、肥厚、乳頭、濾泡、疤痕、異物、結(jié)石、潰瘍、肉芽組織增生、眼球粘連、新生物及異物；球結(jié)膜有無充血、出血、水腫、干燥、粘連、增生、皰疹及外傷等。

　�。�5）角膜：形態(tài)、大小，有無混濁、浸潤、潰瘍、血管翳及熒光素染色等情況，有無角膜后沉淀物、異物及外傷等 。 醫(yī).學(xué)全.在.線 zxtf.net.cn

　�。�6）鞏膜：顏色，有無色素、充公血、結(jié)節(jié)、皰疹、隆起、壓痛、新生物及外傷等。

　�。�7）前房：深淺（軸深或房周深），有無房水混濁、積膿、積血及異物等。

　�。�8）虹膜：顏色、紋理，有無前后粘連、新生血管、脫色、萎縮、結(jié)節(jié)、缺損、根部斷離及震顫。

　�。�9）瞳孔：大小、形狀、位置、調(diào)節(jié)與集合反射，對光反應(yīng)，有無膜閉或閉鎖。

　�。�10）晶狀體：有無，位置，透明或混濁情況，有無色素沉著。

　�。�11）玻璃體：有無混濁、積血、積膿、異物、寄生蟲、新生血管、變性、脫離及增殖性病變等，

　�。�12）眼球、眼�。河袩o眼球突出、陷沒、震顫，有無斜視及眼肌運動障礙等。

　�。�13）測眼壓。

　�。�14）眼底：需繪圖說明。

　�。�15）屈光：屈光性質(zhì)及度數(shù)。