血液內(nèi)科病歷--各�？撇�歷的書寫要點(diǎn)

1．現(xiàn)病史

（1）有無(wú)疲乏、無(wú)力、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、氣急、食欲減退、吞咽困難、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、便血和血尿。

（2）有無(wú)皮膚粘膜出血、牙齦出血和鼻衄，有無(wú)醬油色或葡萄色尿。

（3）有無(wú)畏寒、發(fā)熱、骨骼疼痛和體重下降。

（4）有無(wú)食用蠶豆或應(yīng)用氧化性藥物，有無(wú)應(yīng)用氯霉素、苯制劑、抗癲癇藥、氨基比林、抗甲狀腺藥物、抗代謝藥、細(xì)胞毒藥和免疫抑制劑等藥物，有無(wú)輸血史，過(guò)去化療情況。

2．過(guò)去史、個(gè)人史

患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣，有無(wú)糖尿病、慢性胃腸道疾病和胃腸手術(shù)史，有無(wú)放射性物質(zhì)及苯、農(nóng)藥等物質(zhì)接觸史，有無(wú)病毒性肝炎史，有無(wú)組織、器官自發(fā)性或輕微創(chuàng)傷后出血史，有無(wú)誘發(fā)DIC疾病、結(jié)締組織病和腫瘤。婦女應(yīng)注意月經(jīng)、妊娠、分娩及授乳等情況，兒童應(yīng)注意生長(zhǎng)發(fā)育情況。

3．家族史

    有無(wú)出血性及溶血性等血液系統(tǒng)遺傳性疾病。

4．體格檢查 醫(yī).學(xué).全.在線 zxtf.net.cn

（1）皮膚粘膜有無(wú)蒼白、皮疹、結(jié)節(jié)、潰瘍和黃疸，毛發(fā)色澤，舌與指甲的改變。

（2）皮膚有無(wú)淤點(diǎn)、淤斑、齒齦、口腔、鼻粘膜 、關(guān)節(jié)、眼底等有無(wú)出血。

（3）口腔、咽峽、腸道、直腸或肛門等部位有無(wú)壞死性潰瘍、膿腫及其他感染灶。

（4）有無(wú)淺表淋巴結(jié)和肝、脾腫大，有無(wú)胸骨叩擊痛和其他部位的骨骼壓痛及腫塊。

（5）有無(wú)特殊面容及血栓性靜脈炎。