代謝與內(nèi)分泌科病歷--各�？撇�歷的書寫要點

1.現(xiàn)病史

　�。�1）有無畏寒、怕熱、無力、多汗、易激動、心悸、食欲異常、腹痛、煩渴、多尿、毛發(fā)脫落、過胖或過瘦、四肢感覺異常 、肢體及關(guān)節(jié)疼痛。

　�。�2）有無頭痛、視力障礙和偏盲。

　�。�3）有無震顫、痙攣，有無性格、智力改變，有無性器官發(fā)育、第二性征和性功能改變 。

　　（4）特殊病例應(yīng)注意出生時情況及生長發(fā)育狀況。

　　2．過去史、個人史

　　月經(jīng)情況，有無產(chǎn)后大出血、手術(shù)史，有無結(jié)核病、高血壓、其他自身免疫性疾病和腫瘤等病史。

　　3．家族史

　　有無先天性遺傳性疾病或類似疾病 。

　　4．體格檢查

　�。�1）身高（必要時測指距和上下節(jié)）、體重、血壓、神志狀態(tài)、毛發(fā)分布，有無特殊面容及體型。

　�。�2）淋巴結(jié)有無腫大。

　�。�3）皮膚有無黃色瘤 、皮疹、痛風(fēng)結(jié)石、紫紋、潰瘍，皮膚粘膜有無色素沉著。

　　（4）甲狀腺：是否腫大（甲狀腺腫大分三度。Ⅰ度：不能看出腫大，但能觸及；Ⅱ度：看出腫大、又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)；Ⅲ度：超過胸鎖乳突�。�，質(zhì)地，有無結(jié)節(jié)、震顫、壓痛和血管雜音。

　�。�5）有無甲亢眼征、結(jié)膜充血以及晶狀體混濁等。

　�。�6）胸部：乳房情況和心臟的聽診檢查。

　　（7）腹部外觀和有無腫塊。 醫(yī).學(xué).全.在.線 zxtf.net.cn

　�。�8）第二性征狀況，外生殖器發(fā)育有無異常。

　�。�9）脊柱及四肢：肢體骨骼及關(guān)節(jié)有無畸形。

　�。�10）神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射、肌張力和感覺有無異常等。