心血管內(nèi)科病歷--各專科病歷的書寫要點(diǎn)

1．現(xiàn)病史

（1）胸痛：開始發(fā)作的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、放射部位，與活動(dòng)關(guān)系，引起疼痛的誘因及緩解方法。

（2）心悸：誘因及時(shí)間。

（3）呼吸困難：誘因、發(fā)作時(shí)間，有無(wú)端坐呼吸，是否伴有咳嗽與咯血。

（4）水腫：開始出現(xiàn)的部位及發(fā)展順序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改變，有無(wú)腹脹、肝區(qū)疼痛和消化不良。

（5）有無(wú)頭痛、頭暈、暈厥或間歇性跛行等。

（6）近期用藥情況，特別是強(qiáng)心甙類和抗心律失常藥物的名稱、劑量和療程。

2．過(guò)去史

有無(wú)風(fēng)濕熱、心肌炎、高血壓、慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化等病史。

3．家族史

有無(wú)高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史。

4.體格檢查 醫(yī).學(xué).全.在.線 zxtf.net.cn

(1)體重、體位、神志狀態(tài)，血壓（必要時(shí)應(yīng)測(cè)四肢血壓），臥位血壓與坐位有無(wú)區(qū)別。

（2）有無(wú)鼻翼扇動(dòng)、紫紺、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)或血管雜音、頸靜脈怒張、頸靜脈搏動(dòng)、肝頸靜脈回流征等 。

（3）心、肺的四診（視、觸、叩、聽）檢查。

（4）末梢動(dòng)脈搏動(dòng)情況，有無(wú)脈搏短絀、奇脈和周圍血管體征。

（5）有無(wú)肝、脾腫大，腹部血管雜音。

（6）有無(wú)四肢關(guān)節(jié)紅腫、強(qiáng)直及杵狀指（趾），皮膚有無(wú)環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等 。