臨床檢驗3－骨髓檢查

第一節(jié):骨髓穿刺的應用

一.骨髓穿刺適用于：

1.      診斷貧血的細胞形態(tài)學類型，觀察治療后的效果。

2.      確立造血系統(tǒng)疾病的診斷，如再生障礙性貧血、巨幼紅細胞性貧血、白血病、原發(fā)性血小板減少性紫癜等。

3.      確立白血病的細胞學類型，決定治療方案，觀察治療效果，判斷病情及預后。

4.      協(xié)助診斷骨髓中可出現(xiàn)的異常細胞的疾病，如骨髓病、淋巴瘤、惡性組織細胞增多癥、癌轉移等。

5.      明確原因不明的發(fā)熱、肝脾腫大等。

6.      類白血病反應、慢性粒細胞性白血病、骨髓纖維化的鑒別診斷。

二.骨髓穿刺不適用于血友病。

• 骨髓采集：
  1．骨髓液采集部位：
  ①髂后上棘最常用。
  ②髂前上棘。此處采集骨髓較安全。
  ③胸骨穿刺，非必要時較少選用。
  2．抽吸量：以抽吸時在注射器中剛見到骨髓液（0.2～0.3ml）即止，不宜過多，以避免受外周血稀釋影響結果。
  3．骨髓液抽取后需立即涂片，防止凝固。觀察涂片狀況，滿意的涂片應可見有骨髓小粒及脂滴。如被血液稀釋、混血多時涂膜稀薄光滑，表面光感如血片。
• 骨髓涂片檢查：
  1．涂片染色：瑞氏染色法。
  2．低倍鏡檢查：
  ⑴觀察涂片，染色是否滿意。
  ⑵觀察有核細胞的多少，判斷骨髓的增生程度。一般將增生分為5級。
  ⑶觀察大細胞或特殊細胞，如轉移癌細胞、淋巴瘤細胞、高雪細胞、尼曼-匹克細胞。
  ⑷計數(shù)巨核細胞。
  ⑸選擇涂片均勻，染色清晰部位（以體尾交界的均勻區(qū)最宜），進行各系細胞的分類計數(shù)。
  3．油鏡檢查：
  ⑴分類計數(shù)，根據(jù)細胞形態(tài)逐一辨認。
  ⑵計算粒/紅比值。
  ⑶觀察并描述各細胞形態(tài)，注意有否異常變化。⑷觀察有無其他特殊細胞及寄生蟲。
• 骨髓象： 以下幾種情況均考慮正常骨髓象：
  1．骨髓增生活躍。
  2．粒細胞系占有核細胞的40%～60%，原粒<2%，早幼粒<5%，中幼粒<15%，晚幼粒<15%，桿狀核粒細胞多于分葉料細胞，嗜酸粒<5%，嗜堿粒<1%，細胞形態(tài)學正常。
  3．有核紅細胞占有核細胞的20%～25%，原幼<1%，早幼紅<5%，中、晚幼紅約各占10%，細胞形態(tài)學正常。
  4．淋巴細胞系占有核細胞的20%，小兒可達40%，均為成熟淋巴細胞。
  5．單核細胞一般<4%，漿細胞<3%，均為成熟型。
  6．巨核細胞易見，多為成熟型，以產血小板型居多。
  7．可見少量的非造血細胞，如網狀細胞、內皮細胞、組織嗜堿細胞等。
  8．核分裂細胞不易見到，無特殊細胞及寄生蟲。

第二節(jié): 骨髓象的分析

一、骨髓增生程度意義 按增生程度分5級：

1.      Ⅰ級：增生極度活躍，主要見于急性和慢性白血病，偶見某些增生性貧血。

2.      Ⅱ級：增生明顯活躍，常見于各種增生性貧血，如缺鐵性貧血、巨幼紅細胞性貧血、溶血性貧血等，或某些白血病。

3.      Ⅲ級：增生活躍，見于正常人骨髓象，某些代償增生較差的貧血，也見于因骨髓取材時受部分血液稀釋。

4.      Ⅳ級：增生減低，常見于再生障礙性貧血及骨髓被部分血液稀釋。

5.      Ⅴ級：增生極度減低，見于典型再生障礙性貧血。

二、粒細胞與幼紅細胞比例（粒/紅比例）意義

1.      比例增加見于：
⑴粒系細胞增多，如急性或慢性粒細胞性白血病、感染尤其是化膿性感染、類白血病反應等
⑵紅系細胞生成抑制，如純紅再障。

2.      比例正常見于：
⑴正常人骨髓；
⑵兩系細胞同時或成比例增多或減少，如再生障礙性貧血、骨髓纖維化、內髓瘤、骨髓轉移癌等。

3.      比例減低見于：
⑴粒系細胞減少，如粒細胞減少或缺乏癥、化療、放射病等；
⑵紅系細胞增多，如溶血性貧血、缺鐵性貧血、巨幼紅細胞性貧血、真性紅細胞增多癥、脾功能亢進等。

三、粒系細胞改變

• 粒系細胞增多意義
  1．以原粒細胞增多為主，見于：
  ⑴急性粒細胞性白血病，常伴有早幼粒細胞增多，
  ⑵慢性粒細胞性白血病急性變，常伴有粒系的細胞核和細胞質發(fā)育不平衡及嗜堿性粒細胞增多。
  2．以早幼粒細胞增多為主，見于：
  ⑴急性粒細胞性白血病；
  ⑵粒細胞缺乏的恢復期。
  3．以中性中幼粒細胞增多為主，見于：
  ⑴慢性粒細胞性白血病，可伴核、質發(fā)育不平衡及嗜堿性粒細胞增多；
  ⑵粒細胞性類白血病反應，病因解除后恢復正常。
  4．以中性晚幼粒、桿狀核粒細胞增多為主，見于：
  ⑴慢性粒細胞性白血病，常伴嗜酸、嗜堿粒細胞增多；
  ⑵類白血病反應；
  ⑶代謝障礙，如尿毒癥、糖尿病酮癥；
  ⑷中毒，包括藥物、毒物及異種蛋白注射；
  ⑸其他，如嚴重創(chuàng)傷、急性失血、大手術后等。
  5．嗜酸性粒細胞增多，見于：
  ⑴某些血液病，如慢性粒細胞性白血病、嗜酸性粒細胞白血病、淋巴瘤等；
  ⑵寄生蟲感染；
  ⑶某些變態(tài)反應性疾病及皮膚�。�
  ⑷家族性嗜酸性粒細胞增多癥。
  6．嗜堿性粒細胞增多，見于：
  ⑴慢性粒細胞性白血��；
  ⑵嗜堿性粒細胞白血病；
  ⑶放射反應。
• 粒系細胞減少 見于 ：
  1．粒細胞減少，粒細胞缺乏癥。
  2．再生障礙性貧血。
  3．急性造血停滯。
• 粒系細胞形態(tài)異常
  1．胞核異常：
  ⑴分葉過多見于嚴重感染、腫瘤、巨幼紅細胞性貧血等；
  ⑵Pelger-Huet畸形，見于先天性或繼發(fā)于造血異常綜合征（MDS）、白血病等。
  2．胞質異常：
  ⑴中毒顆粒、空泡、吞噬異常；
  ⑵胞質中出現(xiàn)Chediak-Higashi顆�；駾öhle包涵體。前者見于Chediak-Higashi綜合征，偶見于淋巴瘤及白血��；后者見于急性感染、嚴重代謝障礙、中毒等。

四、紅系細胞改變意義

• 紅系細胞真性增多
  1．小幼紅細胞增多：見于缺鐵性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血及鐵粒幼細胞性貧血等。
  2．正幼紅細胞增多：見于溶血性貧血、急性失血性貧血、真性紅細胞增多癥等，各階段幼紅細胞仍保持正常比例。
  3． 正幼紅細胞增多伴成熟受阻：見于脾功能亢進及增生性再生障礙性貧血。
  4．巨幼紅細胞增多：見于巨幼紅細胞性貧血，可見多核巨幼紅細胞。
  5．巨幼紅樣細胞增多：見于白血病、急性紅血病。
  6．大幼紅細胞增多：見于溶血性貧血、某些難治性貧血及巨幼細胞性貧血經治療未完全恢復者。
  7．鐵粒幼細胞增多：見于鐵粒幼細胞性貧血。
• 紅系細胞相對性增多 見于粒細胞減少癥、放射病等。
• 紅系細胞絕對性減少及淋巴細胞相對性增多 見于再生障礙性貧血、骨髓纖維化及轉移癌等。
• 單純紅細胞系減少意義 見于純紅細胞再生障礙性貧血。

五.淋巴細胞系改變意義

• 惡性增生
  1.以原淋巴細胞及幼淋巴細胞增多為主，見于急性淋巴細胞性白血病。
  2．以成熟淋巴細胞增多為主，見于慢性淋巴細胞性白血病
  。
• 良性增生
  1． 形態(tài)異常，見于傳染性單核細胞增多癥、流行性出血熱。
  2．形態(tài)正常，見于傳染性淋巴細胞增多癥，百日咳及淋巴細胞性類白血病反應。

六、單核細胞系增多意義

• 惡性增生：見于單核細胞性白血病。有三種類型：
  ⑴急性單核細胞性白血��；
  ⑵急性粒-單細胞性白血��；
  ⑶慢性單核細胞性白血病。
• 良性增多：見于粒細胞缺乏癥、病毒感染、結核病、瘧疾等。

七、巨核細胞系改變意義

• 巨核細胞增多
  1．巨核細胞增多呈現(xiàn)左移，見于免疫性血小板減少性癜、脾功能亢進。
  2．以產板型巨核細胞增多為主，見于急性失血性貧血、原發(fā)性血小板增多癥、過敏性紫癜等。 3．巨核細胞增多呈現(xiàn)左移伴有形態(tài)異常、畸形，見于巨核細胞性白血病。
  4．巨核細胞數(shù)正�；蛏栽龆�，形態(tài)異常，見于巨幼紅細胞性貧血及白血病。
• 巨核細胞減少 見于再生障礙性貧血、急性白血病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。

八、漿細胞系改變意義

1.      漿細胞惡性增生：見于多發(fā)性骨髓瘤、漿細胞性白血病。

2.      漿細胞反應性增多：見于皰疹、風疹、傳染性單核細胞增多癥、梅毒、肝炎、結締組織病、再生障礙性貧血及粒細胞缺乏癥（漿細胞相對性增多）。

九、組織細胞增多意義

1.      惡性增生：組織細胞呈不同程度增生伴形態(tài)異常，可見淋巴樣組織細胞、單核樣組織細胞、吞噬型組織細胞、多核巨型組織細胞、怪異的異常組織細胞，后兩種異形組織細胞常見于惡性組織細胞病。

2.      反應性增多：見于傷寒、亞急性細菌性心內膜炎、敗血癥等感染性疾病，結締組織及其他反應性組織細胞增多癥。

十、骨髓內特殊病理細胞和病原體

1.      癌細胞：如腺癌、鱗癌、未分化癌細胞等，多自血行播散轉移至骨髓，原發(fā)部位多見于前列腺、乳腺、甲狀腺、肺、腎、胃、結腸、胰腺及子宮等。

2.      其他如Reed-sternberg細胞，見于霍奇金病。淋巴肉瘤細胞、網狀肉瘤細胞，見于非霍奇金淋巴瘤、神經母細胞瘤細胞等，較少見如高雪細胞、尼曼-匹克細胞、海藍組織細胞等。

3.      寄生蟲：骨髓中發(fā)現(xiàn)瘧原蟲、黑熱病小體、蚴絲蟲等，可幫助確診瘧疾、黑熱病、絲蟲病等寄生蟲病。

十一、骨髓象與血象的關系 檢查骨髓象時，必須同時檢查血象，常見有以下情況：

1.      某些疾病骨髓象變化相似，但血象變化有明顯差別，如缺鐵性貧血、溶血性貧血、失血性貧血等。

2.      某些疾病血象變化相似，但骨髓象變化有明顯差別，如白細胞不增多性白血病、再生障礙性貧血、惡性組織細胞增多癥。

3.      某些疾病血象變化不明顯，但骨髓象有明顯變化，如多發(fā)性骨髓瘤、高雪病、尼曼-匹克病、海藍組織細胞增生癥等。

4.      傳染性單核細胞增多癥，血象中出現(xiàn)較多的異形淋巴細胞為本病診斷的主要依據(jù)，而骨髓象變化不明顯。

5.      急性白血病，尤其在細胞分化不良時，確定細胞類型有時困難，若將骨髓片和血片結合對比檢查，有助對細胞類型的認定。

十二、骨髓象檢查在臨床診斷的價值

1.      肯定性診斷：骨髓中具有特異性病理性細胞時，如白血病細胞、巨幼紅細胞、骨髓瘤細胞、異形組織細胞、癌細胞等，根據(jù)骨髓象即可肯定診斷。

2.      符合性診斷：骨髓象表現(xiàn)異常變化，結合臨床病史可符合診斷。如缺鐵性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、粒細胞缺乏、免疫性血小板減少性紫癜、脾功能亢進、類白血病反應等。

3.      提示性診斷：骨髓象可提供進一步診斷線索。如溶血性貧血需結合病史作溶血檢查才能明確診斷。

4.      除外性診斷：骨髓象的檢查能排除臨床上被懷疑的疾病。如全白細胞減少，疑患急性白血病而骨髓檢查無相應改變時，可作出排除性診斷。

第三節(jié) 血細胞化學染色

一、過氧化物酶（POX）染色意義 POX主要存在于粒細胞系，除原粒細胞外，隨細胞成熟，POX陽性反應增強（嗜堿性粒細胞反應陰性）。單核細胞系從幼單核細胞起呈弱陽性反應，淋巴細胞系、紅細胞系及巨核細胞系則任何階段均呈陰性反應。本染色法最主要用于鑒別急性白血病細胞類型，急性粒細胞性白血病呈強陽性，單核細胞性白血病呈弱陽性，急性淋巴細胞性白血病呈陰性反應。

二、中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）染色意義

1.      細菌性感染時，NAP活性明顯增高，病毒性或寄生蟲性感染時常無明顯變化或減低。

2.      慢性粒細胞性白血病時明顯減低，類白血病反應時則顯著增高。

3.      慢性粒細胞性白血病時NAP活性明顯減低，急變時活性增強。

4.      急性粒細胞性白血病時活性減低，急性淋巴細胞性白血病時活性增高。

5.      再生障礙性貧血時活性增強，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿時活性減低。

三、酸性磷酸酶（ACP）染色意義

1.      單核細胞、網狀細胞、吞噬細胞、組織細胞中此酶呈陽性反應，有助于急性單核細胞性白血病、組織細胞性淋巴瘤及惡性組織細胞病的診斷。

2.      毛細胞白血病時呈陽性反應，且不為左旋酒石酸所抑制，有助于毛細胞白血病的診斷。

3.      高雪細胞呈陽性反應，尼曼-匹克細胞呈陰性反應，有助于兩者鑒別。

四、特異性酯酶（SE）染色意義 急性粒細胞性白血病時，原粒及早幼粒細胞的SE活性顯著增強；急性單核細胞性白血病時一般呈陰性反應；急性淋巴細胞性及巨核細胞性白血病時均呈陰性反應。
五、非特異性酯酶（NSE）染色意義 NSE主要存在于單核細胞系，從原單細胞到成熟單核細胞其活性逐漸增強。在急性單核細胞性白血病時呈強陽性反應，但其活性能被氟化鈉抑制。急性粒細胞性白血病時，有部分病例可呈弱陽性反應，但其活性不能被氟化鈉抑制，有助于急性單核細胞性白血病與急性粒細胞性白血病的鑒別。

六、糖原染色意義

1.      鑒別良性與惡性淋巴細胞增生性疾病

2.      鑒別幼紅細胞增生的性質

3.      鑒別急性白血病的類型

4.      鑒別某些細胞類型：如巨核細胞呈強陽性反應等。

七、鐵染色意義

1.      鑒別缺鐵性與非缺鐵性貧血

2.      診斷鐵粒幼細胞性貧血