內(nèi)科主治醫(yī)師考試《答疑周刊》2018年第6期

內(nèi)科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年第6期

問題索引：

一、【問題】慢性肺源性心臟病的病因？

二、【問題】慢性肺源性心臟病的發(fā)病機制和病理？

三、【問題】慢性肺源性心臟病臨床表現(xiàn)？

四、【問題】慢性肺源性心臟病的實驗室及其他檢查？

五、【問題】慢性肺源性心臟病的診斷與鑒別診斷？

六、【問題】慢性肺源性心臟病的治療？

具體解答：

一、【問題】慢性肺源性心臟病的病因？

【解答】病因

按原發(fā)病的不同部位，可分為幾類：

（一)支氣管、肺疾病 COPD最多見，其他支氣管擴張、肺結(jié)核、肺纖維化等。

（二)胸廓運動障礙性疾病 較少見，嚴(yán)重胸廓或脊柱畸形、神經(jīng)肌肉疾患。

（三)肺血管疾病 較少見，如慢性血栓栓塞性肺動脈高壓、特發(fā)性肺動脈高壓等。

（四)其他 如原發(fā)性肺泡低通氣和睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等。

二、【問題】慢性肺源性心臟病的發(fā)病機制和病理？

【解答】發(fā)病機制和病理

（一)肺動脈高壓的形成

1.肺血管阻力增加的功能性因素 缺氧、高碳酸血癥使肺血管收縮是肺動脈高壓最主要的原因。

2.肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素 系指肺血管解剖結(jié)構(gòu)的重塑，是肺動脈高壓的重要因素。

3.血液黏稠度增加和血容量增多。

（二)心臟病變和心力衰竭 肺循環(huán)阻力增加時，出現(xiàn)右心室肥大、擴張。嚴(yán)重時出現(xiàn)右心衰竭。

（三)其他重要器官的損害 缺氧和高碳酸血癥可影響腦、肝、腎、胃腸及內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)，引起多臟器功能損害。

三、【問題】慢性肺源性心臟病臨床表現(xiàn)？

【解答】臨床表現(xiàn)

（一)肺、心功能代償期 主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰、氣促、活動后心悸、呼吸困難、乏力和勞動耐力下降。心臟病的體征有肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進、三尖瓣區(qū)收縮期雜音或劍突下心臟搏動，部分患者有頸靜脈充盈，肝界下移。

（二)肺、心功能失代償期 可有呼吸衰竭、心力衰竭臨床表現(xiàn)，如明顯氣促，心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。體征：頸靜脈怒張，心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音，肝大，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫。

四、【問題】慢性肺源性心臟病的實驗室及其他檢查？

【解答】實驗室及其他檢查

（一)X線檢查 ①右下肺動脈干擴張，其橫徑或右下肺動脈橫徑與氣管橫徑比值＞1.07，或動態(tài)觀察右下肺動脈干增寬＞2mm；②肺動脈段明顯突出或其高度＞3mm；③中央肺動脈擴張和外周分支纖細(xì)，形成“殘根”征；④圓錐部顯著凸出（右前斜位45°)或其髙度＞7mm；⑤右心室增大征。具有上述任一條均可診斷。

（二)心電圖檢查 ①額面平均電軸＞+ 90°；②V1R/S≥1；③重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5R/S ≤1)；④RV1+SV5≥1.05mV；⑤aVR R/S或R/Q≥1；⑥V1～V3呈QS、Qr或qr；⑦肺型P波。

具有一條即可診斷。

（三)超聲心動圖 ①右心室流出道內(nèi)徑≥30mm；②右心室內(nèi)徑≥20mm；③右心室前壁厚度≥5mm或前壁搏動幅度增強；④左、右心室內(nèi)徑比值＜2；⑤右肺動脈內(nèi)徑≥18mm或肺動脈干≥20mm；⑥右心室流出道/左心房內(nèi)徑＞1.4；⑦肺動脈瓣曲線出現(xiàn)肺動脈高壓征象者。

（四)血氣分析 失代償期可出現(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥。

（五)血液化驗 紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高；合并感染時白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增加。

（六)其他病原學(xué)、肺功能。

五、【問題】慢性肺源性心臟病的診斷與鑒別診斷？

【解答】診斷與鑒別診斷

（一)診斷 根據(jù)患者有慢阻肺或慢性支氣管炎、肺氣腫病史，或其他胸肺疾病病史，并出現(xiàn)肺動脈壓增高、右心室增大或右心功能不全的征象，心電圖、X線胸片、超聲心動圖有肺動脈增寬和右心增大、肥厚的征象，可以作出診斷。

（二)鑒別診斷 與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、原發(fā)性心肌病等相鑒別。

六、【問題】慢性肺源性心臟病的治療？

【解答】治療

（一)肺、心功能代償期 增強免疫功能，預(yù)防感染，加強康復(fù)鍛煉和營養(yǎng)，可給予長期家庭氧療或家庭無創(chuàng)呼吸機治療。

（二)肺、心功能失代償期

1.控制感染 參考痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗選擇抗生素。

2.控制呼吸衰竭 擴張支氣管、祛痰；合理氧療糾正缺氧，需要時給予無創(chuàng)正壓通氣或氣管插管有創(chuàng)正壓通氣。

3.控制心力衰竭 利尿藥、正性肌力藥、血管擴張藥。

4.防治并發(fā)癥 肺性腦病、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、心律失常、休克、消化道出血、彌散性血管內(nèi)凝血、深靜脈血栓形成。

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