外科學(xué)主治醫(yī)師《答疑周刊》2013年第17期
1男性，60歲。主因嘔血約300ml，昏迷1小時(shí)入院。查體：T38.3℃。BP：60／40mmHg，P120次／分。肝病面容，腹軟，左肋緣下可觸及脾臟，移動(dòng)性濁音（+)。既往乙肝病史20余年�；颊呖赡艿脑\斷包括（)。
A.胃穿孔
B.休克
C.慢性乙型肝炎
D.肝硬化
E.肝癌
F.門(mén)脈高壓
G.肝癌破裂醫(yī)學(xué)全在.線.提供, zxtf.net.cn
I.脾大
J.特發(fā)性血小板減少性紫癜
K.溶血性貧血
L.系統(tǒng)性紅斑狼瘡
【答案】BCDEFI
【解析】上消化道出血的鑒別診斷包括：“楊門(mén)爛，挨單刀”，結(jié)合本患者具體病史，考慮：慢肝、肝硬化、肝癌，及其并發(fā)疾病包括：門(mén)脈高壓、脾大、休克等。這道題需要注意下G，之所以不會(huì)選擇是因?yàn)楦伟┢屏殉鲅呐R床表現(xiàn)為：肝包膜下出血者表現(xiàn)為突發(fā)肝區(qū)痛，右上腹包塊迅速增大。肝區(qū)壓痛及局朝肥緊張等，可伴惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、頭暈、心悸、脈搏加快、血壓下降等血容量不足的表現(xiàn)，若肝癌破裂較小，出血緩慢，可無(wú)血容量不足的表現(xiàn)，或僅有肝區(qū)局限性輕微疼痛，3-5天后自行緩解；肝癌破裂穿破包膜進(jìn)人腹腔者，表現(xiàn)為突發(fā)上腹劇痛，繼而疼痛減輕，并擴(kuò)散至全腹，同時(shí)伴有急性出血和腹膜炎的表現(xiàn)，如腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、脈搏加快、腹肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，患者很快進(jìn)入休克狀態(tài)。上腹劇烈疼痛發(fā)生率為54%-100%，休克發(fā)生率為17%-100%，腹膜刺激征可達(dá)92%以上。故本題不選G
2男性，60歲，近1個(gè)月自感右肢沉重酸脹，右踝部水腫，踝內(nèi)上方片狀脂肪壞死，色素沉著。若患者右踝部出現(xiàn)紅腫硬條索，有觸痛，則考慮為
A.血栓閉塞性脈管炎
B.下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全
C.單純性下肢靜脈曲張
D.血栓性靜脈炎
E.下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥
【答案】E
【解析】根據(jù)題目的敘述 醫(yī),學(xué).全在.線搜集.整理 zxtf.net.cn，提出要點(diǎn)就是患者出現(xiàn)了踝內(nèi)上方片狀脂肪壞死，自感右肢沉重酸脹，男性，60歲，有觸痛。在這些癥狀中，同時(shí)能滿足的只有下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥。下肢缺血的常見(jiàn)原因是動(dòng)脈硬化性閉塞癥，本病多見(jiàn)于男性，發(fā)病年齡多在45歲以上。肢體慢性缺血時(shí)，皮膚萎縮變薄、發(fā)亮、骨質(zhì)疏松、肌萎縮、毛發(fā)脫落、趾甲增厚和變形。后期可出現(xiàn)在靜息狀態(tài)下仍有持續(xù)疼痛（稱為“靜息痛”)，皮膚溫度明顯減低、發(fā)紺，肢體遠(yuǎn)端壞疽和潰瘍。
