內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導—感染性休克

一、病原學

　　革蘭陰性細菌：腸桿菌科細菌、綠膿桿菌、不動桿菌屬、腦膜炎球菌、類桿菌等；

　　革蘭陽性菌：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、梭狀芽胞桿菌等。

　　二、發(fā)病機制

　　感染性休克的發(fā)病機制較為復雜。微生物及其毒素和胞壁組成部分等激活機體的細胞系統(tǒng)和補體、激肽。

　　微循環(huán)障礙 ①休克早期（缺血缺氧期）：通過神經(jīng)反射、病因的直接作用等引起體內(nèi)多種縮血管的體液因素增加，使微血管發(fā)生強烈痙攣，致微循環(huán)灌注減少，毛細血管網(wǎng)缺血缺氧。

　�、谛菘税l(fā)展期（淤血缺氧期）：微循環(huán)血液灌注減少，組織缺血缺氧，無氧代謝酸性產(chǎn)物（乳酸）增加，肥大細胞組胺釋放、緩激肽形成增多，致微動脈對兒茶酚胺的敏感性降低而舒張，毛細血管開放，而微靜脈端仍持續(xù)收縮，微循環(huán)內(nèi)血液淤滯，毛細血管流體靜壓增高，其通透性增加，血漿外滲，造成組織水腫，血液濃縮，有效循環(huán)血量減少，回心血量進一步降低，血壓明顯下降，缺氧和酸中毒更顯著，自由基生成增多，通過脂質(zhì)過氧化而損傷細胞。

　　③微循環(huán)衰竭期：毛細血管網(wǎng)血流停滯，血細胞聚集，加之血管內(nèi)皮損傷，促進內(nèi)凝血過程、DIC.組織細胞嚴重缺氧、大量壞死，進而多器官功能衰竭。

　　三、診斷

　　預示休克發(fā)生的可能：體溫的兩個極端（過高熱＞40.5℃或過低溫＜36℃＝；非神經(jīng)系統(tǒng)感染而出現(xiàn)神志改變，如表情淡漠或煩躁不安；呼吸加快或伴低氧血癥，和（或）出現(xiàn)代謝性酸中毒，而胸部Ⅹ線攝片無異常發(fā)現(xiàn)；血壓偏低或體位性血壓降低（＞4.0kPa）；心率明顯增快（與體溫升高不平行）或出現(xiàn)心律失常；尿量減少；實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血小板和白細胞（主要為中性粒細胞）減少、血清乳酸值增高、不明原因的肝腎功能損害等。

　�。ā�）臨床表現(xiàn)

　　1、休克早期 神志尚清，但煩躁、焦慮，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度發(fā)紺，肢端濕冷�？捎袗盒�、嘔吐，心率增快、呼吸深而快，血壓尚正�；蚱�低，脈壓小。

　　2、休克發(fā)展期 病人煩躁或意識不清，呼吸淺速，血壓下降，脈壓小，皮膚濕冷發(fā)紺，常明顯發(fā)花。心音低鈍，脈搏細速，按壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷。尿量更少或無尿。

　　3、休克晚期 DIC和重要臟器功能衰竭，表現(xiàn)為：頑固性低血壓、廣泛出血（皮膚黏膜、內(nèi)臟）。少尿或無尿。呼吸增快，發(fā)紺，心率加速，心音低鈍或有奔馬律，心律失常，成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）表現(xiàn)為進行性呼吸困難和發(fā)紺，腦功能障礙可引起昏迷、—過性抽搐、肢體癱瘓及瞳孔、呼吸改變等。肝功能衰竭引起肝昏迷、黃疸等。胃腸功能紊亂表現(xiàn)為鼓腸、出血等。

　　（二）實驗室襝查

　　1、血象 白細胞計數(shù)大多增高，在（10～30）×109／L間，中性粒細胞增多伴核左移現(xiàn)象。并發(fā)DIC時血小板進行性減少。

　　2、病原學檢查

　　3、其他檢查 尿常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)等。

　　四、治療

　　（—）病因治療

　　選用強有力的、抗菌譜較廣的殺菌劑進行治療，待致病菌獲知后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。劑量宜較大，首次可用加倍量，應(yīng)于靜脈內(nèi)給藥，以聯(lián)合應(yīng)用兩種藥為宜。醫(yī).學 全在.線提供www.med126.com

　　（二）抗休克治療

　　1、補充血容量

　�。�1）膠體液：

　　1）低分子右旋糖酐

　　2）白蛋白、血漿、全血。

　�。�2）晶體液：碳酸氫鈉或乳酸鈉林格液等平衡鹽

　　—般先給低分子右旋糖酐（或平衡鹽液），有明顯酸中毒者可先輸給5％碳酸氫鈉，在特殊情況下可給血漿或白蛋白。輸液宜先快后慢，先多后少，力爭在短時間內(nèi)逆轉(zhuǎn)休克狀態(tài)。

　　擴容治療要求達到：①組織灌注良好，神清、口唇紅潤、肢端溫暖、發(fā)紺消失；②收縮壓＞12kPa，脈壓＞4kPa；③脈率＜100次／分；④尿量＞30ml／h；⑤血紅蛋白恢復至基礎(chǔ)水平，血液濃縮現(xiàn)象消失。

　　2、糾正酸中毒

　�。�1）5％碳酸氫鈉（為首選）

　　（2）乳酸鈉（為次選）

　　3、血管活性藥物的應(yīng)用

　�。�1）擴血管藥：適用于低排高阻型休克（冷休克），應(yīng)在充分擴容的基礎(chǔ)上使用。常用者有：

　　1）α受體阻滯劑：

　　2）抗膽堿能藥：

　　3）β受體興奮劑：

　　（2）縮血管藥物：在下列情況下可考慮應(yīng)用：

　　1）冷休克伴有心力衰竭者，可于應(yīng)用擴血管的同時，加用縮血管藥以防血壓驟降，并加強心劑收縮。

　　2）應(yīng)用擴血管藥病情未見好者可伍用縮血管藥。常用者為去甲腎上腺素、間羥胺。

　　4、維護重要臟器功能

　�。�1）強心藥物的應(yīng)用：

　　（2）維護呼吸功能，防治ARDS：

　�。�3）急性腎功能衰竭的防治：

　�。�4）腦水腫的防治：

　�。�5）DIC的治療：

　　5、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：降低外周阻力、擴張血管；加強心臟搏血功能，維持血管壁、細胞膜、血小板和溶酶體膜的完整性與穩(wěn)定性；穩(wěn)定補體系統(tǒng)；維護肝線粒體正常氧化磷酸化過程和肝臟酶系統(tǒng)功能；減輕毛細血管通透性、抑制液體外漏、抑制炎癥反應(yīng)；減輕毒血癥；抑制花生四烯酸代謝；抑制垂體β－內(nèi)啡肽的分泌。