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趙洪鈞臨證1000案

兒童抽動(dòng)癥

馬惠賢，女，8歲，邱縣人，2007年11月11日初診。
5歲時(shí)一次被狗咬之后發(fā)生四肢抽動(dòng)，先以下肢為主。當(dāng)時(shí)曾經(jīng)針刺治療，抽動(dòng)益加嚴(yán)重——波及上肢。去年底又見雙眼抽動(dòng)（即不時(shí)用力擠眼)和下頜抽動(dòng)（不能控制的咀嚼動(dòng)作)。曾經(jīng)多方求治，今年曾經(jīng)去北京兒童醫(yī)院就診兩次，診為兒童抽動(dòng)癥。已經(jīng)服用鹽酸硫必利半年多，曾經(jīng)短時(shí)間緩解，但近來加重。于是，對(duì)北京喪失信心。其父在網(wǎng)上查找，說是湖南長沙有人善治此證，準(zhǔn)備前往就診，其姨父介紹其就診。
患兒發(fā)育、營養(yǎng)可。思路清晰，回話迅速且準(zhǔn)確。但明顯發(fā)胖且面色略見蒼白。她的父親說，服西藥之前，患兒相當(dāng)瘦，發(fā)胖肯定是服藥所致。又，2年前曾經(jīng)服用某中醫(yī)配制的丸藥，也迅速發(fā)胖，停藥后不久恢復(fù)。脈舌象大體正常。飲食、二便、睡眠可。正在讀小學(xué)一年級(jí)，成績較差。
  處理如下：
柴胡5當(dāng)歸8白芍10白術(shù)8茯苓10生甘草3黨參10黃芪10五味子8生龍骨粉10生牡蠣粉10桂枝12遠(yuǎn)志6生棗仁10陳皮10半夏6生姜10大棗5枚。水煎日一付。
人參歸脾丸9克日2次
補(bǔ)中益氣丸9克日2次

按：此證的西醫(yī)診斷，只是對(duì)口語癥狀的文字表達(dá)，對(duì)認(rèn)識(shí)該病沒有幫助。病史明確提示，此案是精神心理疾病。發(fā)病因狗咬受驚嚇，隨即去做針刺，加重了驚嚇。故治此證不能完全靠藥物�？上�，患兒是外縣人，語言交流又不是很方便。故下次就診時(shí)要向家屬說明如何配合做心理治療。家長也有錯(cuò)覺——只有藥物或醫(yī)生才能治好此病。
又，患兒的父親在網(wǎng)上查得一方，與上述拙擬之方略同。其中多全蟲、地龍，我看不必要。還有羚羊角粉，不但禁用，也不必要。
又，患兒兩次因服藥迅速發(fā)胖，應(yīng)該是藥物的類皮質(zhì)素作用。皮質(zhì)素很容易引起中樞紊亂，故使用此類藥物是錯(cuò)誤的。
拙方以補(bǔ)中氣、健心脾為主兼顧舒肝氣。療效如何，尚待觀察。

附：脫力案

19年前，患兒的姨父曾經(jīng)就診且一次病愈，故他極力推薦患兒就診。
他的那次病情如下：
王蘭君，男，30歲，威縣王莊人，回族，1988年5月15日就診。
全身乏力，勞動(dòng)則心慌、氣短9天。體型中等，神志清楚，精神倦怠。脈象稍弱，舌大。心肺聽診無異常。診為脫力，處理如下：
黨參20黃芪15白術(shù)15柴胡10當(dāng)歸15白芍15茯苓20五味子15遠(yuǎn)志15生棗仁15麥冬15生龍骨30生甘草10川樸15。水煎日一付。
患者只就診一次，以上是全部文字記錄。我當(dāng)然不知道療效如何，也忘記了有關(guān)情況。這次患者本人補(bǔ)充說：他患病是因?yàn)榻?jīng)營小地毯廠，過度勞心、勞力，經(jīng)濟(jì)效益又不佳之故。他就診時(shí)我一切脈就告訴他，他的病是做生意太勞累且不順心所致。因而對(duì)我的診治非常信服。療效也很好——服上方3劑病愈。又，他對(duì)我不用戥子，且常常不看抽屜直接用手抓藥也很驚奇。
顯然，蘭君的病最好診為心脾兩虛。病因也是精神性的。
此次他又請(qǐng)我切脈，雖然不很典型，還是一上手就知道他有高血壓和動(dòng)脈硬化。果然，他患高血壓已經(jīng)7、8年，最近做的生化，血脂、血糖都很高。于是，盡管他有不少免費(fèi)的西藥，近日準(zhǔn)備專程就診服中藥調(diào)理。

肖紅按：
趙洪鈞先生可能出版的新作《醫(yī)學(xué)中西結(jié)合錄》又名《趙洪鈞臨證1000案》。因?yàn)槠�幅所限，需要�(jiǎng)h去一些案例，最后可能不足1000案，于是不取后一書名。
凡可能刪去的案例，先生都委托我陸續(xù)貼出預(yù)先上網(wǎng)，其中當(dāng)然包括部分交稿后的新病案。
總之，以后凡是介紹先生病案的貼子，一律取名：
趙洪鈞臨證1000案

我把圖書館中的趙老師的書都借出讀了，對(duì)您深為敬佩，期待趙老師的佳作早日問世，一定會(huì)購來細(xì)細(xì)拜讀。最后，祝福趙老師身體健康，全家幸福。

看了這兩則醫(yī)案，療效的取得完全是中醫(yī)辨證施治的結(jié)果，并未見什么中西結(jié)合之高明與引人入勝之處。老老實(shí)實(shí)用中醫(yī)方法看病適當(dāng)學(xué)習(xí)和吸收西醫(yī)的東西納入辨證論治體系，這才是目前發(fā)展中醫(yī)的正道，舍此，皆歪理邪師也。

11月19日再診：患兒面色紅潤，精神狀態(tài)大好。擠眼動(dòng)作明顯減少。就診中未見四肢抽動(dòng)。虛胖明顯減輕。詳細(xì)告知病家，患兒乃精神因素致病，一定要注意使她感到溫暖。并且直接與小姑娘親切交流，小姑娘面露笑容。她相信病一定能好。
其余處理如前。

醫(yī)案平實(shí)，療效可靠，此即為佳案也！

守方隅之見者，不能馳域外之觀；
而好高務(wù)廣之輩，
又往往舍近求遠(yuǎn)，趨新奇而廢正道。
????????????????????? ——唐容川



自己試著去臨證的時(shí)候，
方知不能“知�！�，何談“達(dá)變”？
方能讀懂趙老師醫(yī)案中的——
看似平常最奇崛,成如容易卻艱辛……

      觀趙老師的用方里，無意之中暗合了日本漢方非常常用的抑肝散加陳皮半夏方，同時(shí)合桂甘龍牡湯，加上了補(bǔ)益之參芪、養(yǎng)心神之遠(yuǎn)志棗仁，并加五味子�；蛘哒f，可以看到柴胡加龍骨牡蠣湯的影子。

    抑肝散加陳皮半夏，出自《保嬰撮要》但這張方在漢方醫(yī)學(xué)中，出現(xiàn)率非常高，對(duì)相關(guān)疾病治療多有取效報(bào)導(dǎo)。趙老師的病案復(fù)診來看，效果也是非常好的。
我對(duì)這張方非常感興趣，因?yàn)椋�我一直不太理解這張方子，從藥物組成來看，似乎沒有什么特殊之處，但對(duì)抽搐病、神經(jīng)性斜頸、癔病等何以有如此好的效果?

        另，請(qǐng)教趙老師，方中為何用五味子呢？對(duì)于五味子，趙老師一般在那些系統(tǒng)疾病，那種情況下用得比較多？前幾日，我給一個(gè)夜間陣發(fā)性盜汗燥熱的瘦小老太太（有高血壓、糖尿病、腔梗、房顫病史)在方中加了五味子，效果不顯，而且似乎盜汗有嚴(yán)重的趨勢(shì)，急忙將五味子換了山梔連翹，老太太方說服藥后舒適，汗出好轉(zhuǎn)。

附：《臨床應(yīng)用漢方處方解說》對(duì)抑肝散及抑肝散加陳皮半夏方的看法，供參考：
    【組成】白術(shù)茯苓各4克當(dāng)歸川芍鉤藤各3克柴胡2克甘草1.5克（加陳皮3克半夏5g為加味方
    【應(yīng)用】抑制因神經(jīng)癥而發(fā)生之嚴(yán)重刺激癥狀，鎮(zhèn)靜強(qiáng)烈之癲癇興奮，故名抑肝散。
    本方主要用于癇癥、神經(jīng)癥、神經(jīng)衰弱、癔病等．亦可應(yīng)用于夜啼、不眠癥、癇積、夜睡咬牙、癲癇、原因不明發(fā)熱、更年期障礙、血脈癥之神經(jīng)過敏、四肢痿弱癥、陰痿癥、惡阻、佝僂病、抽搐病、腦腫瘤癥狀、腦出血后遺癥、神經(jīng)性斜頸等。
    抑肝散證持續(xù)時(shí)間長久，出現(xiàn)虛證之特有腹證時(shí)，加陳皮、半夏用之。
    【目標(biāo)】本方出于《保嬰撮要?急驚風(fēng)門》，用于小兒痙攣發(fā)作。對(duì)神經(jīng)過敏癥之肝氣亢，易怒，性情急躁，興奮不寐，神經(jīng)興奮有鎮(zhèn)靜作用。
本方為四逆散之變方，以左脅、腹拘攣為目標(biāo)，用于神經(jīng)系統(tǒng)疾患，左腹拘攣，突眼甲狀腺腫，四肢肌肉攣急等任何疾病。

五味子是很平和的藥物,西藥早就有"五味子糖漿"治療神經(jīng)衰弱__特別是調(diào)整睡眠.此案是精神因素致病,自然可以使用五味子.趙先生還喜歡大量(20克以上)使用治尿頻尿失禁,當(dāng)然這不是他的特識(shí).關(guān)于那位老太太,我看使用五味子沒有不妥.換用山梔 \連翹好轉(zhuǎn),也不好肯定是換用的結(jié)果__因?yàn)椴恢�到方中還有那些藥.

此案照用經(jīng)方柴胡加龍骨牡蠣湯也可以有效,.
趙先生還常用五味子治急慢性咳嗖__這是仲景常規(guī)___見咳嗖加干姜\五味子.不過,在趙先生看來,五味子更適用于慢性咳嗖.

傳統(tǒng)上也常用五味子治肺氣虛\出虛汗等.
至于著名的復(fù)方生脈散更是人所共知的.
總之,五味子對(duì)當(dāng)代中醫(yī)來說,是很重要的.

多謝趙老師。

今中藥教材中，五味子是補(bǔ)益藥的第3味——緊接人參、黨參，故自傳統(tǒng)上看，此藥的補(bǔ)益作用也很重要。她的效用很接近黨參，在補(bǔ)益心肺腎方面比黨參更好。
又在王清任時(shí)代，北五味子大概很珍貴——他一般只用幾粒。
我用南五味子常常超過20克，一般是每劑一大把。
用于治療老人尿頻、尿失禁時(shí)最好用量大一些。

11月26日患兒的父親又帶她來咨詢。這次是因?yàn)榛純旱哪_趾頭有點(diǎn)發(fā)紅。本來電話中已經(jīng)告訴說是腳氣——實(shí)際上是鞋太小。前幾天患兒感冒，家屬也很緊張——懷疑中藥有副作用。故此案比較頑固與家長太緊張有關(guān)——反復(fù)暗示患兒的抽動(dòng)是難治之證。看來，徹底解決此問題，還需要下幾次就診時(shí)仔細(xì)說明這是心因性疾病。只有取得家長的配合，療效才有保證。

12月1日三診：病情大好。近5天沒有抽動(dòng)，就診時(shí)間約40分鐘，沒有發(fā)現(xiàn)擠眼、咀嚼或四肢抽動(dòng)。這次患兒的弟弟一塊來玩，姐弟倆說笑、打鬧，頗自然。繼續(xù)服藥如上。告訴其父，孩子的病就是嚇出來的。此前的治療不恰當(dāng)。今后一定不要暗示孩子有難治之癥。孩子的病已經(jīng)大好了。