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當(dāng)歸四逆湯證驗(yàn)案一則
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-- 作者： 7224162
-- 發(fā)布時(shí)間： 2005/06/24 04:38pm
這一月月初治一女初中生，十六歲。以
發(fā)熱咽痛就診。一般在學(xué)校里外都有衛(wèi)生室或是私人診所，所以難得有學(xué)生來(lái)就診。他處的治療無(wú)非用些常見(jiàn)的抗菌素或是中成藥，再不行就輸液，能來(lái)中醫(yī)院就診大多是經(jīng)上述方法治療無(wú)效者，此患者也不例外，已咽痛三天，服用了一些抗菌素和清熱解毒的中成藥，效果不顯，其班主任囑其來(lái)中醫(yī)院輸液治療。癥見(jiàn)：今早六點(diǎn)起床時(shí)一陣畏寒，其后出現(xiàn)發(fā)熱，自測(cè)體溫38。5度，汗出多，咽部疼痛，口苦，口干欲飲冷，但由于學(xué)校飲水不方便，沒(méi)有大量飲水，口中呼熱氣，渾身覺(jué)得發(fā)燙難忍，惡心欲嘔，納食不多，二便無(wú)明顯異常，舌質(zhì)略淡紅上有薄黃苔，舌面濕潤(rùn)不干燥，脈取在中部，弦，沉取無(wú)力。無(wú)
咳嗽，當(dāng)下無(wú)明顯畏風(fēng)惡寒，無(wú)手足或四肢厥冷，查體見(jiàn)咽部充血明顯，雙側(cè)扁
桃腺不腫而紅，上附有黃膿苔。處方：當(dāng)歸20克，
桂枝20克，
白芍20克，
通草6克，
細(xì)辛6克，炙
甘草10克，
紅棗12克，
吳茱萸6克，生
姜五片。一劑。第二天就診，患者訴服藥后昨晚體溫降至正常，但今早起床時(shí)體溫略有回升，咽痛稍減，多汗、口苦、口干欲飲冷已除，口中反而覺(jué)淡而無(wú)味，大便稍溏。舌脈同前。同上方一劑。第三天就診，患者訴咽痛已明顯減輕，查體見(jiàn)咽部和雙側(cè)扁桃體紅已不甚，黃膿苔消失。但出現(xiàn)咽癢咳嗽，咳勢(shì)甚劇，經(jīng)詢知患者平時(shí)如
感冒咳嗽的癥狀至私人診所或是學(xué)校衛(wèi)生室服用一些中成藥或是西藥就好，所以筆者告知患者其咳嗽的癥狀在今后的幾天內(nèi)會(huì)更加劇烈，配合中藥治療持續(xù)幾天會(huì)自會(huì)緩解，改以四逆湯二劑。復(fù)診訴咳嗽已緩，繼以四逆湯二劑代茶飲，后末再診。
注：該患者的治療如果是遇見(jiàn)二年前的我，當(dāng)毫不猶豫地選用小
柴胡湯加
石膏。但現(xiàn)在的我懂得臨證時(shí)首重當(dāng)辨別陰陽(yáng)，或者說(shuō)辨別是三陽(yáng)經(jīng)證或是三陰經(jīng)證。如果單從患者的主訴癥狀上來(lái)分析，
小柴胡湯證（先畏寒后出現(xiàn)發(fā)熱，口苦咽痛，惡心欲嘔，納食不多，脈弦等。)和石膏證（口干欲飲冷，口中呼熱氣，汗出多)是很明顯的。但關(guān)鍵是要在確認(rèn)為陽(yáng)經(jīng)證的前提下，此方藥的選用才是正確的。
鄭欽安在陰陽(yáng)的辨別上首重有神無(wú)神，并說(shuō)“人之神氣在有意無(wú)意間流露最真，醫(yī)者清心凝神，一會(huì)即覺(jué)，不宜過(guò)泥�！本驮摶颊叨�，就診時(shí)由其另兩個(gè)同學(xué)陪同而來(lái)，患者的臉色較之其同學(xué)無(wú)明顯的陰象，但患者疲倦之體態(tài)步態(tài)與其同學(xué)相較表露較明顯，加之舌脈之象，筆者當(dāng)時(shí)就確定為病在三陰經(jīng)證。事實(shí)上現(xiàn)在沒(méi)有幾個(gè)患者一生病特別是外感病首選中醫(yī)治療，中醫(yī)已是西醫(yī)治療無(wú)效的替補(bǔ)了，在用過(guò)了各樣抗菌素或是清熱解毒的非處方中成藥后已沒(méi)幾個(gè)人的病象還停留在三陽(yáng)經(jīng)證上了。
當(dāng)歸四逆湯證的選用，筆者在確定為三陰經(jīng)證后如果具體的癥狀上表現(xiàn)為小柴胡湯證的口苦咽干目眩往來(lái)寒熱胸脅苦滿心煩喜嘔默默不欲飲食者，均是以當(dāng)歸四逆湯作為首選，有時(shí)但見(jiàn)一癥即可，如往來(lái)寒熱，屢試而驗(yàn)。
在鄭欽安的醫(yī)書(shū)中類似此癥的論述有：“病人雖現(xiàn)大熱、口渴、飲冷、譫語(yǔ)，又當(dāng)于脈息聲音之有神無(wú)神，飲冷之多寡，大便之實(shí)與不實(shí)，小便之利與不利。有神者可與
麻杏石甘湯，無(wú)神者可用回陽(yáng)收納之法治之，庶不至誤人性命也�！保ā夺t(yī)法圓通·問(wèn)曰：冬傷于寒，春必病溫，其故何也？》)、“余曾經(jīng)驗(yàn)多人，不問(wèn)發(fā)熱、汗出，譫語(yǔ)、口渴、飲冷，但見(jiàn)無(wú)神，便以大劑回陽(yáng)飲治之，百治百生�！保ā夺t(yī)法圓通·譫語(yǔ)》)
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-- 作者： wytxz0707
-- 發(fā)布時(shí)間： 2005/06/24 08:17pm
非常好的經(jīng)驗(yàn)，謝謝！
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-- 作者： stredsun
-- 發(fā)布時(shí)間： 2005/06/26 06:26pm
看不大懂，是不是先作陰陽(yáng)的辯證再作六經(jīng)的辯證？
先判斷是陰虛、陽(yáng)虛，如果是陽(yáng)虛，先補(bǔ)足陽(yáng)氣后再按六經(jīng)辯證治療。
象王正龍一樣，先用
附子理中、四逆開(kāi)道？
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-- 作者：
三七生
-- 發(fā)布時(shí)間： 2005/06/26 07:00pm
凡咽痛者多為三陰證，以少陰居多，愚恒處以
麻黃附子細(xì)辛湯，有時(shí)一劑便愈。
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-- 作者： 熱血江南
-- 發(fā)布時(shí)間： 2005/06/26 07:29pm
我也是有同感。
現(xiàn)在很多病人首先就是求治于西醫(yī)，反反復(fù)復(fù)，而西醫(yī)打針吃藥多為抗生素等，很容易造成里寒。
象慢性咽喉炎、鼻竇炎等各種上部慢性復(fù)發(fā)性疾病，為內(nèi)寒迫陽(yáng)上升，熏灼咽喉、鼻竅等部位所成，所以，凡是慢性咽喉炎等患者，多半是溫理補(bǔ)陽(yáng)藥開(kāi)路。
三七生老師，您認(rèn)為是這樣嗎？
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國(guó)老：
值得借鑒,不過(guò)我認(rèn)為如果用小柴胡湯合
桂枝湯加減會(huì)更好.
7224162：
經(jīng)方方證有其嚴(yán)格的界定，即黃師所謂的一個(gè)
蘿卜一個(gè)坑，如果張冠李戴，不僅無(wú)效，還會(huì)有壞病變證的出現(xiàn)。就該病例而言，用了當(dāng)歸四逆湯有顯效就說(shuō)明患者在就診的當(dāng)下表現(xiàn)出來(lái)的方證就是當(dāng)歸四逆湯證。經(jīng)方方證的選擇就是排他性，有時(shí)還具有唯一性（之所以僅說(shuō)是有時(shí)，因?yàn)樵摶颊呷绻x用四逆湯咽痛可能會(huì)緩解，但發(fā)熱不會(huì)退。如果從療效最優(yōu)化的角度來(lái)說(shuō)，當(dāng)歸四逆湯證的選擇就是唯一性。)
出現(xiàn)了柴胡證，但不當(dāng)用柴胡劑而用了柴胡劑，有的會(huì)因此而出現(xiàn)其他的柴胡證。在復(fù)診時(shí)醫(yī)者更是堅(jiān)信柴胡劑選擇的正確性，即使是病人癥狀無(wú)明顯緩解甚則加重的情況下，醫(yī)者仍不思已之過(guò)。
臨證首要辨陰陽(yáng)！
新苗：
好案,啟發(fā)思路,但個(gè)人認(rèn)為,方證的選擇不具有唯一性.因?yàn)榉剿幍挠昧繘](méi)有統(tǒng)一性,方藥的藥理作用具有交叉性.
比如對(duì)于室上速的治療,首選異博定和ATP,還有次選,還有可以壓迫眼球或頸動(dòng)脈竇,不具有唯一性.西醫(yī)同中醫(yī)不同,拿來(lái)類別,不知當(dāng)否,請(qǐng)指正.
chaichengzhi：
我的意見(jiàn)和一樓的有些雷同，換我可能也要用小柴胡湯加生石膏、
連翹。我看用了也不一定就沒(méi)效！況且又沒(méi)做過(guò)大樣本的、嚴(yán)格的對(duì)照，最好不要把話講得如此絕對(duì)！ 經(jīng)方方證是有其嚴(yán)格的界定，但經(jīng)方也講究配伍。而且我倒覺(jué)得“咽充血、扁桃體不腫而紅”是一個(gè)辨別陰陽(yáng)的重要指征！鄭欽安寫(xiě)的三本書(shū)我都看過(guò)，我也很喜歡用里面的方子，只要識(shí)證準(zhǔn)確，效果往往很好。但是作為一名臨床醫(yī)生，最好不要依一家之言來(lái)用藥，這樣就會(huì)把自己看重的指征無(wú)限放大，而忽視了其它癥狀的存在。我曾在九九年春天受涼后出現(xiàn)咽痛，連咽唾液都疼痛難忍，去工人醫(yī)院作了一大堆檢查也沒(méi)發(fā)現(xiàn)任何異常，掛了兩天水也無(wú)寸效，最后改吃中藥。黃老師開(kāi)的是
麻黃附子細(xì)辛湯加
桔梗、制
半夏、生甘草，只一劑就疼痛若失。當(dāng)時(shí)精神倒是出奇的好，只是咽不充血，扁桃體雖腫大，但色淡紅。這個(gè)驗(yàn)案又如何解釋呢？
7224162：
局部的癥狀要服用于整體。
關(guān)于癥狀有組合癥、有矛盾癥狀的存在，往往矛盾癥狀才能告訴醫(yī)者陰陽(yáng)的真實(shí)所在。千萬(wàn)不要被局部的癥狀而迷惑了雙眼。
chinachina：
7224162您好，冒昧請(qǐng)教一下，服當(dāng)歸四逆湯后為何有些便溏，后來(lái)又為何有咽癢咳嗽，治療又為何用四逆湯。起初，沉取無(wú)力又為何不用四逆湯。既虛又實(shí)，是否可以用小柴胡湯合四逆湯。或遵仲景先用四逆湯，俟正氣復(fù)，再與攻邪。此是柴胡證誤用清法，又是否可用柴胡桂枝
干姜湯呢。懇請(qǐng)答復(fù)。
7224162：
經(jīng)方之所以是經(jīng)方，就《
傷寒論》的這個(gè)范疇而言，就在于其方證的唯一性。我不否認(rèn)同一病證，不用經(jīng)方有時(shí)方也有療效，如當(dāng)歸四逆湯證也可用暖肝煎，但就規(guī)范性而言，時(shí)方如一盤(pán)散沙，沒(méi)有可統(tǒng)一的章法。而仲師的六經(jīng)辨證為我們提供了可一統(tǒng)諸病的規(guī)矩，如此規(guī)矩立，其后方圓可執(zhí)。所以：用當(dāng)歸四逆湯可愈者，用小柴胡湯加石膏絕對(duì)無(wú)效，反而有變證出現(xiàn)，否則仲景就不可能被后人尊為醫(yī)圣了。
答：1服用當(dāng)歸四逆湯后出現(xiàn)便溏和咽癢咳嗽都是因?yàn)榕挪》磻?yīng)，是體內(nèi)的免疫部隊(duì)得藥物的作用能夠識(shí)別出漢奸居于何處去殲滅之。
2用四逆湯是因?yàn)樽C變方亦證，但此證非“排病反應(yīng)”之證。請(qǐng)注意患者服用當(dāng)歸四逆湯后口苦、“咽痛已明顯減輕，查體見(jiàn)咽部和雙側(cè)扁桃體紅已不甚，黃膿苔消失”證減，說(shuō)明厥陰之邪已除或是消滅了大半，患者當(dāng)下是以少陰寒化之象為矛盾的主要方面。少陰寒化證的判定是用排除法，患者在三陰證無(wú)疑，厥陰證不在，要么在太陰要么在少陰，太陰要有脾胃的癥狀，但患者沒(méi)有。我在臨證見(jiàn)有咽癢咳嗽者有用附子理中湯或是理中湯，也有用少陰病四逆類方的時(shí)候，其區(qū)別的關(guān)鍵有：痰之有無(wú)，痰多易咯或易咳者用附子理中湯，反之用少陰病方；大便溏而口不干者用附子理中湯，反之大便溏而口干者用少陰病方；尺脈弱而不任重按者或是年高體弱者首以附子理中湯或是理中湯或是附子
理中丸。
3小柴胡湯與四逆湯合方就如穿著長(zhǎng)袍，腳上卻穿著運(yùn)動(dòng)鞋。反正到目前為止，這種合方我還沒(méi)有到過(guò)。記得三七生在早期開(kāi)方時(shí)還有柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸四逆湯，但今年是看不到這樣的合方了�？梢允遣窈鹬Ω山獪痈阶�、
小青龍湯加附子、
大青龍湯加附子，也可以柴胡桂枝干湯合金匱方如當(dāng)歸
芍藥散。但小柴胡湯合四逆湯我是聞所末聞，如有此類驗(yàn)案，可帖來(lái)大家同享。即虛又實(shí)，要辨清二者孰主孰次，是先三陽(yáng)之治還是先三陰之治在于臨證的權(quán)衡了。如當(dāng)三陽(yáng)之治卻行三陰之治，患者出現(xiàn)不是排病反應(yīng)的難受癥狀。如當(dāng)三陰之治卻行三陽(yáng)之治，徒傷陽(yáng)氣，患者體更虛，人更軟，陰象畢現(xiàn)。
4、柴胡證誤用清法后是否可轉(zhuǎn)用柴胡桂枝干姜湯沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)律可尋，病人不同體質(zhì)不同自然變證也不同。還是仲景那句話“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。
7224162：
主貼驗(yàn)案陰陽(yáng)的辨別有一望診的竅門(mén)：凡發(fā)熱三十八度以上者，臉不紅絕對(duì)在三陰病。其他的大家去觸類旁通。
為什么先人說(shuō)望而知之謂之神？
臨證大多數(shù)情況，病人進(jìn)入醫(yī)者的眼簾，陰陽(yáng)之辨已能判定出八九了，問(wèn)診只不過(guò)是確定方證而已。再進(jìn)一步，望診，當(dāng)然包括舌診，可以辨證出具體的方證，脈診只不過(guò)是為了確認(rèn)藥量的多少而已。
－－－－－－－－－－－可以研究一下麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃
升麻湯、當(dāng)歸四逆湯、
烏梅丸的陰陽(yáng)進(jìn)退。
－－－－－－－－－－－請(qǐng)樓上的細(xì)談，謝謝！
－－－－－－－－－－－受教。
－－－－－－－－－－－受益非淺！
－－－－－－－－－－－受益非淺！
－－－－－－－－－－－覺(jué)得這樣的體驗(yàn)真是教科書(shū)，感悟隨著筆者俱進(jìn)。謝謝！
－－－－－－－－－－－多讀病案，總有新知，受益良多�。�！
－－－－－－－－－－－看看何廉臣的醫(yī)案書(shū)寫(xiě)格式，免得耽誤大家的時(shí)間。
