經(jīng)方讀書社:槐杏醫(yī)話：傷寒論復(fù)習(xí)和疑問階段小結(jié)(桂枝類方)

   通過近階段復(fù)習(xí)，加深了對部分傷寒條文的理解。尤其是桂枝類方，在解讀過程中對一些疑問提出了一些尚不成熟的看法，供同道探討批評和指正。
   中醫(yī)認(rèn)為陰陽平衡是人體健康的前提條件、基本要求和重要標(biāo)志。健康就是人體處于一種可調(diào)控的自穩(wěn)狀態(tài)。即陰陽在生命活動過程中，處于一種即使有波動有盛衰也能通過自身能力調(diào)整并恢復(fù)的動態(tài)平衡狀態(tài)。這種動態(tài)平衡一旦被打破，人體即進入病理狀態(tài)。
   人體維持可調(diào)控的自穩(wěn)狀態(tài)，分有無明顯不適兩種。一是身體無任何不適，人體處于陰陽平衡狀態(tài)，二是身體出現(xiàn)了這樣那樣的不適，甚至有些已經(jīng)處于病理狀態(tài)，但經(jīng)過一段時間的自我調(diào)整，這些不適又消失了，人體又恢復(fù)到平衡狀態(tài)。第二種狀態(tài)可以稱之為疾病自愈。醫(yī)生除了自身體會，一般是看不到此類疾病的。當(dāng)病人帶著疾病找醫(yī)生時，基本上是病人不能自愈了才需要請醫(yī)生看，尋找?guī)椭�。對疾病自愈機制的研究并不多。
   從陰陽狀態(tài)來看，人體大致處于陰陽自和，陰陽失和（無盛衰或允許兼有不明顯的盛衰)、陰陽盛衰（明顯)和亡陰和或亡陽四種狀態(tài)。
   本文論述的重點就是第二種，以第三種來對比論述，其他暫不涉及。容以后復(fù)習(xí)更多條文以后再行總結(jié)。從陰陽狀態(tài)，適宜治則治法和藥物的關(guān)系來探討桂枝湯及部分增損方的作用機理，供同道參考。
一 
   疾病產(chǎn)生的主要原因是人體已經(jīng)難以通過自身能力有效調(diào)整陰陽的波動和盛衰，使其恢復(fù)平衡狀態(tài)。必須借助藥物的幫助，才能治愈疾病，恢復(fù)健康。這種自身不能調(diào)整的波動和盛衰，大致有兩種表現(xiàn)：一是產(chǎn)生了明顯的陰陽盛衰，二是陰陽沒有產(chǎn)生明顯的盛衰，但因陰陽的相互位置關(guān)系變動影響，相互關(guān)系功能改變的影響，導(dǎo)致陰陽相離不相守，不能同行同周流，出現(xiàn)了營衛(wèi)失和陰陽失和脾胃失和而致的病理改變。此三種失和一原三歧，本質(zhì)相同。這種失和是導(dǎo)致陰陽波動的主要原因，如表現(xiàn)在肌表的衛(wèi)陽的浮越，營陰的郁滯，心陽的郁滯，腹中的陰分沉結(jié)等等。其本質(zhì)是陰陽之行不循常道。
   疾病具有明顯的陰陽盛衰，需要用對陰陽具有明顯增損作用的藥物來治療。如補陽藥，滋陰藥等。其治則為瀉有余補不足，治法為補陽和陰或滋陰和陽，如壯水之水以鎮(zhèn)陽光，益火之源以消陰翳等。以補瀉為主的方法達到恢復(fù)陰陽平和的目的。陰陽狀態(tài)治則治法和藥物之間具有較為嚴(yán)格的對應(yīng)關(guān)系。即沒有明顯的陰陽盛衰，一般不用對陰陽具有明顯增損作用的藥物。比如陽虛不甚，慎用補陽，陰虛不甚，慎用滋陰等等。
   疾病不具有明顯的陰陽盛衰，但有陰陽失和相離不相守陰陽之行不循常道導(dǎo)致的陽郁陽浮陰滯陰結(jié)等病理現(xiàn)象。因整體陰陽盛衰不明顯，所以要用對陰陽增損不明顯的藥物來治療。而且藥物的作用主要用來重置陰陽，使其回歸本位得循常道，達到調(diào)和陰陽的目的。所以其治則是和調(diào)陰陽，治法是調(diào)和陰陽，也可言調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)和脾胃，選用擅長調(diào)和又不至于對整體陰陽有明顯增損作用的桂枝和芍藥為主要主藥。二藥的主要作用在于調(diào)和陰陽，且對整體陰陽無明顯的增損作用。同樣，陰陽狀態(tài)治則治法和藥物之間具有較為嚴(yán)格的對應(yīng)關(guān)系。在陰陽沒有明顯盛衰的情況下，可以用桂枝芍藥等為主治療很多病機屬于營衛(wèi)陰陽乃至脾胃失其和調(diào)的疾病。當(dāng)然，當(dāng)兼有盛衰而仍宜用桂枝和或芍藥的情況下可以兼用補或瀉，以共奏調(diào)和陰陽平衡陰陽之目的。此主要以和法為主恢復(fù)陰陽的平衡。

 二
如前所述，桂枝和芍藥的使用前提正治預(yù)期和作用特點，是調(diào)和而非增損。
  傳統(tǒng)認(rèn)為桂枝補陽的一個未被引起重視的原因，可能就是芍藥之用為營陰外泄，需要補充汗源之說。但自汗出者，為何就是營陰外泄？桂枝湯證有口渴欲飲等陰分不足之見證否?即便到了漏汗不止的桂枝湯加附子湯證，傷寒論治也沒有加補陰補津液藥物，可見一般。如果如傳統(tǒng)認(rèn)為的那樣丟失的是營陰，則必然導(dǎo)致陰虛證，或者同時在損失陽氣。那得病之初就是陰陽兩虛證了。事實顯然不是。調(diào)和而非增損，既是桂枝芍藥使用 的前提條件也是正治愈病邪去正安的基本要求。會不會出現(xiàn)陰陽得調(diào)和，整體陰陽出現(xiàn)同增通損的現(xiàn)象？打個簡單的比方，和睦夫妻也有失和失調(diào)的時候，每次有效溝通關(guān)系調(diào)和后，感情基礎(chǔ)是否會更加堅實？當(dāng)然前提是依然和睦，而且引起失和的原因也不能是不可調(diào)和的原則性問題。因為已經(jīng)不適合調(diào)和的辦法來解決了。此是后話，暫不先表。
傷寒言桂枝湯證衛(wèi)強而營弱。衛(wèi)強是是指衛(wèi)陽浮越不循常道因浮因郁積聚而見多。假令桂枝解肌祛風(fēng)消除病邪收斂通散浮陽使衛(wèi)陽復(fù)位，則所謂衛(wèi)強則消失，這是病理性衛(wèi)強而不是正常衛(wèi)氣之增強。桂枝的作用結(jié)果看似損掉了這部分衛(wèi)陽，但實質(zhì)是把這部分衛(wèi)陽搬回到原來應(yīng)該和營陰相隨行周流的位置。正常衛(wèi)陽依賴于整體正陽，桂枝不得傷正陽，當(dāng)然不得傷正常衛(wèi)陽。同理自汗出者，也非營陰外泄，內(nèi)經(jīng)仍歸咎于傷于風(fēng)衛(wèi)氣不循常道所致。芍藥之用亦不得對整體陰陽盛衰有明顯影響，當(dāng)然不用作補充營陰。所以也不存在芍藥為營陰外泄而設(shè)之理。因為不存在明顯的陰虛，所以不需要補陰。
   衛(wèi)陽衛(wèi)外，并對營陰產(chǎn)生溫煦作用。若衛(wèi)陽浮越，離開本位，則就減弱或失去這種溫煦作用，必然導(dǎo)致營陰功能的減弱。營陰性本偏于安靜，凝滯，趨下，易于沉結(jié)。正常情況下必須得到衛(wèi)陽得溫煦才能與其相隨行周流。陽加之陰謂之汗，今營陰所得之溫煦大大減少，無陽之加陰何以成汗？桂枝湯證的自汗出與營陰沒有明顯的因果關(guān)系。
  傷寒之用桂枝芍藥，當(dāng)為肉桂和赤芍。下文所言桂枝與肉桂同，芍藥即赤芍，不再一一說明。
  桂枝辛溫散收，芍藥酸涼散斂。
  從散的角度看，桂枝辛溫散，赤芍酸涼散，一散陽郁，桂枝甘草湯是也，一散陰結(jié)，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯是也，芍藥甘草湯亦是也。且都能出入營血分。從收的角度看，桂枝能收不下之浮陽，桂枝甘草龍骨牡蠣湯是也（后世亦有肉桂引火歸元之說)，赤芍酸能斂不起之沉陰，小建中是也。此能散能收之藥性特點暗合人體陰陽升降之機。
   陽趨上，上極而能下，陰趨下，下極而能上。陽不上則郁，上而不下則浮。陰不下則結(jié)，下而不上則沉。陽在下不上則清陽下陷，陰在上不下則濁音陰不降。此與陰陽相離不相守之陰陽營衛(wèi)脾胃失和可以互為因果。治之總屬調(diào)和，或用桂枝原方，或隨證增損藥物以治。
   從桂枝湯及其加減方來看，整體失和，上下兼顧，則桂芍同用，同用基礎(chǔ)上還兼上或下的不同見證，則或加桂或加芍，或去桂或去芍，各隨證以治。如不同用，則上以留桂為主，下以留芍為主。
轉(zhuǎn)錄一段蘿卜網(wǎng)友的：
【桂枝湯之曹穎甫版】桂枝能活“動脈”之血，芍藥能活“靜脈”之血。動脈之血由心臟放射，外達于毛細(xì)血管，桂枝助之發(fā)散，為陽；靜脈之血由毛細(xì)血管收回，內(nèi)歸于心臟，芍藥助之收斂，為陰。收斂之后，繼以發(fā)散，發(fā)散之極，轉(zhuǎn)又收斂。二者互為起訖，如環(huán)無端，是故收斂并無停滯之意，發(fā)散更非不復(fù)之謂。
收斂之后，繼以發(fā)散，發(fā)散之極，轉(zhuǎn)又收斂。二者互為起訖，如環(huán)無端，是故收斂并無停滯之意，發(fā)散更非不復(fù)之謂。此言同
或再加，活動脈血者，桂枝甘草湯是也，活靜脈血者，芍藥甘草湯是也？

   三
   汗吐下燒針治之不愈或本屬誤治，損傷里陽，如能繼續(xù)服用桂枝湯或隨證增損方，則可知里陽受損不嚴(yán)重，必滿足整體陰陽盛衰不明顯，此用調(diào)和法之前提條件和邪去正安的基本要求。
   此所指里陽虛，傷寒認(rèn)為即是整體陽虛。此陽的概念是絕對意義上的人體正陽，而且在使用桂枝湯或隨證增損方過程中不會有明顯改變，這個既是前提，也是正治的結(jié)果預(yù)期。除非出現(xiàn)誤治或因其他原因?qū)е逻M一步受損達到需要補陽的程度。這個與可用桂枝來治的很多病證中出現(xiàn)的郁陽浮陽概念有本質(zhì)區(qū)別。后者是邪陽。其特點是并非僅以強弱為致病的機理，而以其位置的變動及與陰相離不相守的程度為致病的主要機理，所以治療的手段和目的，是通過藥物的作用重置陽氣，使其回復(fù)到正常位置與陰相守，隨陰而行，重歸正常周流，以和陰陽。陰的理解亦如此。
   比如桂枝甘草湯證的心陽郁，陽郁則與陰相離，解郁則陽散，散則隨陰而去則陰陽和。比如桂枝甘草龍骨牡蠣湯，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯證的陽浮上而不下，則與陰相離，以桂枝收斂浮陽，并得龍骨牡蠣等助潛陽而與陰相隨而去，則陰陽和。比如桂枝湯本證，風(fēng)傷衛(wèi)而使衛(wèi)陽浮越，則與陰相離，用桂枝解肌祛風(fēng)收斂浮陽，回復(fù)本位與營陰相守相隨而去，得營衛(wèi)和而陰陽和。
所以需要正確認(rèn)識陽的概念，正陽與斜陽的區(qū)別，其次是明確邪陽的病理特點。雖然因與陰相離而致肌表或某個局部表現(xiàn)出陽氣的聚集增多，卻不是真正意義上的陽強，這里多了，原來它待的地方就少了。比如心陽浮越，浮越之處陽多了，而心本臟部位就少了。派桂枝龍牡去請回來與陰相守相隨行而復(fù)歸周流，則陰陽得以調(diào)和。所以桂枝和芍藥的作用是調(diào)整陰陽的位置，重置陰陽而和陰陽，不是對人體陰陽在總體上產(chǎn)生明顯的增損作用。

凡藥都有專能，陰陽也只是一種中介解釋方法，其實我們后人的一些解釋實在很多已經(jīng)脫出仲景原意。若鉆而難出，其解自意強為。

明白。謝謝善意提醒。強調(diào)一家之言，個人體會而已，別無深意，不欲招致誤解，若覺無稽之談，則打醬油即可。

我始終相信不會有那么復(fù)雜的 。

極易通:我始終相信不會有那么復(fù)雜的 。?(2013-08-27 18:02)?700)this.width=700;" >

這個回復(fù)的深意能夠體會到。學(xué)習(xí)一下，我始終相信不學(xué)傷寒照樣能夠做個好醫(yī)生。

自汗出，是否就是營陰外泄，而且自汗出的意思就是不治療的話這個癥狀會一直存在。自汗出就是營陰外泄，難道不會導(dǎo)致陰虛?假如芍藥用來補營陰，是否就是補陰之不足？陽強就是衛(wèi)強，因營陰弱代表陰虛，則衛(wèi)陽強當(dāng)然代表陽強。如此看來桂枝湯證的陰陽狀態(tài)就是陽強陰弱，這種情況才適合補瀉治則，損陽益陰。但當(dāng)一個人得病后表現(xiàn)出明顯的陰陽盛衰，所得之病應(yīng)屬陽虛外感或陰虛外感。此又與桂枝湯證明顯不同。這個就是矛盾所在。芍藥補營陰有大疑問。有虛才能補，陰虛才能補。桂枝湯證有陰虛說不通.
如果存在陰虛，那桂枝加附子湯的漏汗不止，陰虛更加嚴(yán)重，但傷寒為何只在桂枝湯的基礎(chǔ)上但加附子而沒有加任何補陰藥，這樣嚴(yán)重的營陰外泄難道還不是陰虛？其實這個疑問早就應(yīng)該有，而未見有合理解釋。可以觀察桂枝湯證，桂枝加附子湯證，根本就不可能出現(xiàn)明顯陰傷津虧的舌像。如果會出現(xiàn)，怎能不加補陰藥？陽虛則自汗，陰虛則盜汗。這個也能解釋一部分疑惑。就桂枝加附子湯來說，是在桂枝湯基礎(chǔ)上增加了陽虛這種明顯陰陽偏勝的成分，就是陽虛，所以但加附子即可。反推這兩個方證因該與陰虛關(guān)系不大。芍藥補陰就成問題

可能是營陰因衛(wèi)陽浮越離開本位得不到溫煦，所以出現(xiàn)營陰功能的減弱，而稱營弱。營陰屬陰性，本安靜，遲緩，趨下，今不得溫煦則更加容易郁滯沉結(jié)，不能隨衛(wèi)陽正常隨行周流。是靜脈血回流功能減弱？陽加之陰謂之汗，今營陰自身功能持續(xù)減弱，更加失去活性，又失衛(wèi)陽溫煦，何有陽加之陰而得汗？后世陰虛盜汗的道理在哪里？入夜，衛(wèi)陽潛入營陰，因陽加之陰，得病理性溫煦而營陰本弱，所以盜汗出。今二者相離不相守，何有陰虛出汗之理？此推測主要希望得到釋疑，無他。

所以芍藥之用，仍因營陰郁滯，以酸涼散之性并能出入營血分而散營陰之郁滯。此與桂枝辛溫散并能出入營衛(wèi)而散衛(wèi)陽之浮郁。衛(wèi)陽不循常道，非常道則必不暢，故言既浮且郁。二藥之用相得益彰，共使失和之營衛(wèi)歸于正常，相守相隨行循環(huán)往復(fù)周流不息。
桂枝湯證必惡寒。雖以風(fēng)邪為主，但畢竟兼寒邪，寒則傷營，所以營陰郁滯。此點看風(fēng)傷衛(wèi)寒傷陰，桂枝和麻黃皆存在，桂枝以風(fēng)傷衛(wèi)為主，麻黃以寒傷營為主。而非言風(fēng)傷衛(wèi)即桂枝，寒傷營就是麻黃�？倐�于風(fēng)寒之邪，一以風(fēng)為主兼寒，一以寒為主兼風(fēng)。所以桂枝營陰郁滯輕，衛(wèi)陽浮越為主因，用桂枝即可，芍藥散營陰郁滯為輔。麻黃營陰郁滯重，以麻黃用為解營陰郁滯，輔以桂枝解衛(wèi)陽浮郁為輔。如有此基本病理的相通性只是程度輕重偏頗，則麻黃湯是否成桂枝湯加減方了？營陰郁滯之重已非芍藥而能勝任，非麻黃不開此結(jié)？此點解釋如有不當(dāng)待復(fù)習(xí)麻黃湯類方后再加以總結(jié)更正。