黃煌教授臨證病案:20080007高血壓、頭頸轉(zhuǎn)動受限案

某男，73歲。2007年9月初診。
形體中等偏胖，臉色偏暗。高血壓病史多年。
頸椎不適，右轉(zhuǎn)受限3月余，臨床診斷為頸椎病、左枕大神經(jīng)痛。服用中西藥效果不明顯。就診時患者頭部轉(zhuǎn)動以及向上抬則疼痛，夜間睡覺時要轉(zhuǎn)到一個最佳位置方感舒適，頭部稍有移動便因疼痛而醒，每夜疼痛5-6次，血壓160/90mmHg，脈沉滑96次/分，舌暗。
處方【1】
藥后半個月，患者自覺藥后好轉(zhuǎn)，夜間轉(zhuǎn)動頭部而疼痛醒來的次數(shù)減為1-2次/夜，血壓穩(wěn)定140/80mmHg，脈緩，72次/分，頭部向上抬后疼痛消失，汗出衣服色黃，舌暗胖苔薄。
處方【2】
繼續(xù)服用半月，復(fù)診黃汗不明顯，夜間轉(zhuǎn)動頭部而疼痛醒來的次數(shù)減為1-2次/夜。大便偏稀，日2-3次。血壓控制在140/80mmHg。略有腹脹，自覺自從服用中藥后睡眠改善，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。
2008年春天，天氣變化有所反復(fù)，頭頸部不能俯仰，常牽扯疼痛，下樓及看書報不便，面潮紅，情緒易不穩(wěn)定，易驚，大便不暢，時有2-3日/次。脈滑數(shù)，舌暗紅體胖大。
處方【3】
（請按順序逐一回答，要求寫出處方名、藥物組成及劑量，并談?wù)勀�的用方思路及對本案的思�?

黃芪體質(zhì)、瘀血體質(zhì)
1、補(bǔ)陽還五湯加減
葛根60黃芪20芎12赤芍12當(dāng)歸10桃仁12紅花10地龍10（全蝎12只蜈蚣2條)研沖
2、補(bǔ)陽還五加減
葛根20黃芪120芎12赤芍12當(dāng)歸10桃仁12紅花10地龍10
3、補(bǔ)陽還五加減
葛根60黃芪20芎12赤芍12白芍15當(dāng)歸10桃仁12紅花10地龍10龍骨20牡蠣20（全蝎12只蜈蚣2條)研沖

頸椎病頭不能俯仰主要是頸后斜角肌損害，屬外科，單服藥不行，應(yīng)配合外治如手法，針灸等。。。。

1、葛根湯＋桂枝茯苓丸
2、桂枝加黃芪湯＋桂枝茯苓丸
3、柴胡加龍骨牡蠣湯

1、桂枝加葛根湯合桂枝茯苓丸加酒大黃：
頸椎不適、右轉(zhuǎn)受限，左枕大神經(jīng)痛病位在太陽；
脈沉滑數(shù)、舌暗、夜痛甚為瘀血征。
2、桂枝加黃芪湯＋桂枝茯苓丸；
3、柴胡加龍骨牡蠣湯加葛根。

1.桂枝加葛根湯和五苓散
2.桂枝加黃芪湯和金匱腎氣丸
3.柴胡加龍骨牡蠣湯和金匱腎氣丸

學(xué)生認(rèn)為該患者屬于麻黃體質(zhì)，故第一方應(yīng)該用葛根湯，為其夜甚乃是瘀血之征故當(dāng)合用桂枝茯苓丸再加制大黃；第二方當(dāng)去大黃加黃芪及白術(shù)；第三方用葛根湯合柴胡龍牡湯。不知是否正確？等待黃師答案。

1、葛根湯
2、桂枝加黃芪湯+葛根
3、葛根芩連湯合柴胡加龍骨牡蠣湯

第一方：葛根湯合桃仁承氣湯。頭項(xiàng)強(qiáng)痛乃葛根湯主證。脈沉滑數(shù)，舌暗為瘀血癥，病例中缺腹診，但上下合看應(yīng)為實(shí)性體質(zhì)。合桃仁以化瘀，芍藥大量30克以解痙，這很重要。去芒硝，大黃用量個體差異大，要調(diào)整。
第二方：上方加黃芪，含芪芍苦酒湯之意。實(shí)性體質(zhì)，不用白術(shù)補(bǔ)中實(shí)表。
第三方：以上方合柴胡龍骨牡蠣湯，因有胸滿煩驚之主證。

重新思考，修改了一下
【1】葛根湯加黃芪、黃芩、川芎、丹參
葛根50 麻黃8 桂枝12 白芍15 干姜5 大棗 15 炙甘草3 黃芪30 黃芩12
此病人胖而有高血壓象是黃芪體質(zhì)，但脈沉滑數(shù)似乎又有里熱
【2】黃芪桂枝五物湯合桂枝加葛根湯，因熱象已不明顯，黃汗，可增大黃芪用量
黃芪50 肉桂5（后下) 桂枝10 白芍15 赤芍15 干姜5 大棗15 葛根 40
【3】黃連溫膽湯合葛根芩連湯，因有情緒因素，有熱象
枳殼10 陳皮10 竹茹8 姜半夏 20 茯苓15 生甘草3 葛根 50 黃芩 15 黃連6 制大黃6

1.葛根湯合三黃瀉心湯 或
大柴胡湯合桂枝茯苓丸
2.黃芪桂枝五物湯合梔子柏皮湯
3.柴胡加龍骨牡蠣湯

1.葛根 30g  生黃芪  30g  川芎 10g  桂枝 6g  赤芍 10g 白芍 15g  生甘草  5g
2.生黃芪加量
3.先解決面潮紅，易驚，情緒不穩(wěn)定，黃連溫膽湯

   

黃師處方，供參考：
【1】
葛根40克，桂枝6克，肉桂6克，赤芍12克，干姜6克，生甘草3克，丹參10克，川芎10克，紅棗20克；

【2】
上方+生黃芪30克；

【3】
黃連3克，黃芩10克，制半夏20克，茯苓20克，陳皮10克，生甘草3克，枳殼20克，竹茹10克，葛根30克，赤芍15克，干姜6克，紅棗20克。

受益不淺

zure和醫(yī)學(xué)生最接近黃老師的處方，不知兩位可是黃師的嫡傳弟子？

不是弟子，只是喜歡看黃老師的書……也可以說是私淑弟子吧

還需要再等閑學(xué)習(xí)一下葛根和黃芪的藥證！慚愧！

精典，學(xué)習(xí)中。。。

精典!學(xué)習(xí)中

是的如果從疼痛看,本案例是沒有方對應(yīng)的;
從方看頸項(xiàng)疼即可用各跟躺了,至于為什么的確不太清楚;也許和經(jīng)絡(luò)有關(guān)系;'然后考慮骨骼質(zhì)量增生的情況和微循環(huán)有關(guān)系,改變血液運(yùn)動周遍,可以慢慢調(diào)節(jié)骨骼的生長狀況,同樣可以改善頭部的血液流動異常,可能赤勺即可加大量了