黃煌教授臨證病案:20080002乳腺癌術(shù)后調(diào)理案

某女，42歲。
形體中等偏胖，頭發(fā)稀疏。精神狀態(tài)尚佳，眼蛋大，略顯浮腫貌。
家族史：父親有高血壓病
病史：患者2004年檢查發(fā)現(xiàn)左乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌后進(jìn)行保乳手術(shù)，術(shù)后化療7個(gè)療程�；�療后月經(jīng)紊亂，前后無定期，量少，有痛經(jīng)；有神經(jīng)衰弱病史六七年，一直服用安定；有慢性萎縮性胃炎4年伴有hp(+)，服用抗生素治療。
2006年10月31日初診：
渾身酸軟，腰酸腿痛，下肢腫脹，睡覺后好轉(zhuǎn)，暈車，口渴。多食后腹脹，腸鳴，舌暗淡體胖大苔粘膩。服用抗生素治療胃病后舌苔厚膩，血生化檢查尚正常，頸部淋巴結(jié)腫大。
處方：【1】
藥后半月復(fù)診，患者腰酸口渴明顯好轉(zhuǎn)，全身疲勞酸軟感好轉(zhuǎn)。近來感冒，鼻竇炎發(fā)作，表現(xiàn)為頭痛，無鼻涕。有乳腺小葉增生，經(jīng)前乳房脹痛，口苦，食欲不振。
處方：【2】
藥后半月復(fù)診，患者鼻竇炎好轉(zhuǎn)，頭痛消失，淋巴結(jié)腫大不明顯。
此后患者停服中藥。因緊張性頭痛發(fā)作，在某大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療2個(gè)月，服用抗抑郁藥治療，效果不明顯。復(fù)診時(shí)患者睡眠差，頭部脹悶不適，頸肩部痙攣樣感覺。痛經(jīng)仍有，大便易稀，自覺神疲乏力，精神萎靡，臉上痤瘡色暗凹陷，難以消散，舌暗淡胖苔薄。
處方：【3】
藥后一周患者頭腦明顯感覺清新，精神狀態(tài)轉(zhuǎn)佳，睡眠改善，臉上痤瘡消退。
此方減量服用兩月余，月經(jīng)尚調(diào)，痛經(jīng)好轉(zhuǎn)，無特殊不適。
入秋后，患者易過敏，眼睛干澀，鼻炎易發(fā)，噴嚏多。胃腸功能紊亂，大便沒有便意，腹部松軟，易疲勞，月經(jīng)量少，疼痛，痤瘡時(shí)有，手足冷，脈沉細(xì)，舌暗淡苔薄。
處方：【4】
藥后十天，大便正常，有便意，鼻癢噴嚏等消失，痤瘡未見，眼睛干澀也明顯好轉(zhuǎn)，睡眠尚可，無特殊不適。
（請(qǐng)按順序逐一回答，要求寫出處方名、藥物組成及劑量，并談?wù)勀�的用方思路及�?duì)本案的思考)

黃芪、半夏體質(zhì)  化療后調(diào)理
1、小柴胡湯、五苓散證+黃芪厚樸、小半夏加茯苓湯證
黃芪20柴胡6黃芩6半夏12黨參15生姜10大棗20白術(shù)10茯苓20豬苓10肉桂6澤瀉20厚樸10炙甘草6
2、柴樸湯、玉屏風(fēng)散證
黃芪20白術(shù)10防風(fēng)10柴胡6黃芩10半夏12生姜6大棗20黨參15炙甘草6厚樸10蘇梗6茯苓20
3、血府逐瘀湯、當(dāng)歸芍藥散證 頭項(xiàng)部葛根易牛膝+不寐加半夏
桃仁12紅花10當(dāng)歸15赤芍15白芍10川芎10茯苓20澤瀉20白術(shù)10柴胡6枳殼10桔梗3葛根30半夏12炙甘草6
4、小柴胡湯、四逆散證+黃芪附子細(xì)辛
黃芪20柴胡10黃芩10半夏12白芍10赤芍15黨參15大棗20生姜10炙甘草6枳殼10附片9細(xì)辛10

1 五苓散加牛膝.連翹
2 柴苓湯
3 八味解郁湯合五苓散
4  柴苓湯加附片

方1:小柴胡湯加五苓散.乳房疾病屬柴胡帶,腰酸腿腫,暈車,口渴,為水氣不化.方2:小柴胡湯加辛夷,蒼耳子,川芎,白芷.經(jīng)前乳漲,小葉增生,癥屬肝郁氣滯,鼻竇炎發(fā)作,加辛夷散,頭痛加川芎,白芷.方3:葛根湯.患者體胖,頭脹,頸部痙孿,病屬太陽(yáng)痙病.方4:小青龍湯加葛根.患者易過敏,鼻炎易發(fā),手足冷,脈沉細(xì),癥屬外寒內(nèi)飲,用小青龍湯治之.眼干,痤瘡又發(fā),故加葛根.

處方一：五苓散加小半夏加茯苓湯。
處方二：小柴胡湯加川穹白芷辛夷。
處方三：血府逐於湯加四逆湯。
處方四：四逆散加附子。

1、五苓散
2、柴胡桂枝湯
3、葛根湯
4、桂枝加黃芪湯

1.柴胡桂枝干姜湯合五苓散（用肉桂)加生黃芪、生牡蠣；

2.小柴胡湯去大棗加生牡蠣；

3.葛根湯（麻黃小量)加川芎；

4.葛根湯合四逆散。

1、柴苓湯
2、小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散
3、葛根湯
4、四逆散合桂枝茯苓丸

1、五苓散
2、
小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散
3、葛根湯加茯苓白術(shù)
4、四逆散合桂枝茯苓丸

為柴胡帶的疾病，通常使用柴胡劑。同時(shí)患者偏胖，浮腫貌，腹部松軟，為黃芪體質(zhì)。故選方積變方如下：
1.小柴胡湯合平胃散（柴平煎)+茯苓、懷牛膝
2.小柴胡湯加連翹
3.可轉(zhuǎn)為黃芪方，選用黃芪建中湯加葛根
4.玉屏風(fēng)散加桂枝、附子

似先用越婢湯,后用黃芪建中湯.

也考慮過先用防己黃芪湯,但患者水腫嚴(yán)重,已有化熱趨勢(shì),盡管表虛,急則治標(biāo),不惜先用越婢也!

1.真武湯合五苓散
2.柴胡桂枝干姜湯
3.小柴胡湯合葛根湯
4.當(dāng)歸四逆湯

感覺這種連續(xù)開四個(gè)方的題目真是挺難的，好在可以偷看別人的答案
此病人象是偏虛寒的半夏體質(zhì)
1.有暈車，口渴，下肢腫脹，是水液代謝不利，用五苓散，多食后腹脹，苔厚膩合半夏厚樸湯。
2.感冒伴口苦，食欲不振用小柴胡湯
3.痛經(jīng)，大便易稀為血虛水盛，用當(dāng)歸芍藥散；痤瘡色暗凹陷，頸肩部痙攣樣感，神疲用葛根湯，故用當(dāng)歸芍藥散合葛根湯
4.葛根湯合麻黃附子細(xì)辛湯，麻附辛可治虛寒性的鼻炎，葛根湯可治痤瘡，痛經(jīng)。

黃師處方，供參考：
【1】
白術(shù)20克，茯苓20克，豬苓30克，澤瀉30克，肉桂6克（后下)，懷牛膝20克，連翹30克
【2】
柴胡10克，黃芩10克，制半夏10克，生甘草3克，連翹20克，桔梗6克，荊芥10克，川芎6克，干姜5克，紅棗20克。
【3】
葛根30克，生麻黃6克，桂枝12克，白芍12克，生甘草3克，干姜6克，白術(shù)20克，茯苓20克，澤瀉20克，川芎6克，白芷6克，紅棗20克
【4】
生麻黃6克，制附片6克，生甘草3克，肉桂6克，桂枝6克，生黃芪20克，當(dāng)歸10克，白芍12克，白術(shù)12克，茯苓12克，干姜6克，紅棗30克

我開始有消化不良了

麻煩樓主講解一下。

第一方黃師用五苓散稍有問題,表中之水未化,所以造成了患者的感冒.

首先我想冒昧的糾正一下,黃波在本案的開頭把眼袋寫成了眼蛋,這雖然不是一個(gè)什么錯(cuò)誤,但總是不太好吧,希望以后注意一下！以本人愚見,此患者黃師是緊緊抓信了她體內(nèi)的一個(gè)主要的病理基礎(chǔ)----那就是一個(gè)濕字,如第一方以及第三方和第四方都用了五苓散,第一方逕用原方加牛膝來治療腰酸腿痛,加連翹來照顧頸部淋巴結(jié)腫大；第二方學(xué)生以為應(yīng)該在第一方的基礎(chǔ)的用小柴胡湯合五苓散為主再加上荊芥等藥,　而黃師可能是考慮恐怕藥味太多所以沒有繼續(xù)貫徹這個(gè)方針,而只是選用了小柴胡湯加味,以致于外邪雖去,而內(nèi)濕始終蘊(yùn)郁不解,以致頭痛發(fā)作,觀其大全易稀神疲乏力以及舌胖暗淡可知也！故黃師第三方用葛根湯合四苓散（未用豬苓)加川芎白芷,果然其效大彰；第四方仍然用此方針,而復(fù)入麻黃劑加旭芍芪附意在加力扶助正氣,實(shí)為大家手筆是也！　　　　　　　　　　　　　

樓上這位仁兄：我想和您商榷一下：什么是表中之水未化/？本人恰恰認(rèn)為第二方?jīng)]有繼續(xù)用五苓散是不太對(duì)的,要知道,藥物是不會(huì)導(dǎo)致感冒的啊！您　說呢？

我是菜鳥一個(gè)，同意上樓的一些看法。我想了很久還是想不明白什么是“表中之水未化”？但是樓上的“要知道,藥物是不會(huì)導(dǎo)致感冒的啊”我也想不明白。

王兄,何以言表中之水未化,觀第二證可知,第二證是最典型的少陽(yáng)證,黃師用小柴胡湯完全正確,然少陽(yáng)從何傳來,必從太陽(yáng)傳來,故說表中之水未化也.黃師第一方用連翹,已注意到表,但肉桂,牛膝向下之藥所用大錯(cuò),至邪入少陽(yáng).

不敢茍同樓上這位仁兄的看法，請(qǐng)注意患者在服用了黃師的第一方后癥狀好轉(zhuǎn)，在好轉(zhuǎn)后“近來感冒”，而并不是你所說的由太陽(yáng)傳至少陽(yáng)：再者，您說用肉桂牛膝能將病邪引至少陽(yáng)，不知從何書讀來？還有少陽(yáng)必從太陽(yáng)傳來一說更屬不經(jīng)，冒昧的問一句您讀傷寒論還不到三年吧？

還有，您說第二證是典型的少陽(yáng)證，請(qǐng)教一下，典型在哪里呢？

說明一下，本人本不愿打嘴角上官司，但為維護(hù)中醫(yī)不得不如此也。對(duì)事不對(duì)人，幸勿見怪�。�

乳腺癌術(shù)后的病人，特別是根治術(shù)后的病人，恢復(fù)術(shù)側(cè)的肢體功能十分重要�？梢酝ㄟ^心理護(hù)理和體育鍛煉來進(jìn)行。心理護(hù)理對(duì)乳腺癌的病人十分重要，病人因自身形象的破壞，常消沉抑郁，缺乏面對(duì)生活時(shí)的信心和勇氣，也不主動(dòng)進(jìn)行恢復(fù)和鍛煉。家屬應(yīng)做好思想工作，鼓勵(lì)病人樂觀地面對(duì)生活。體育鍛煉是預(yù)防和消除術(shù)側(cè)上臂淋巴水腫的有效措施。鍛煉可從術(shù)后3-5日開始，循序漸進(jìn)。鍛煉方法具體如下：
�。�、身體直立，雙臂自然下垂，收縮上臂肌肉，兩臂向上聳起靠近耳朵，然后放松。
　２、雙臂自然下垂，腕關(guān)節(jié)向上屈起，握拳或用握力器練習(xí)手指。
�。场⑸眢w直立，抬高患肢，向上夠摸，或沿墻逐漸向上伸展；或用患肢做梳頭的動(dòng)作。
�。础⑸眢w直立，雙臂自然下垂，前后擺動(dòng)或沿時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)患側(cè)的手臂.
�。�、身體直立，用一根長(zhǎng)木棍，放在背后或頸后，雙手分別握住兩端，雙臂來回做拉鋸樣的動(dòng)作。
　６、身體直立，抬起患側(cè)手臂，用健側(cè)手臂將患肢盡量向頭上牽拉。
�。�、兩臂下垂，兩手在身前相握，有前面上舉過頭，然后盡量后伸從兩側(cè)落下。
　　鍛煉要根據(jù)身體的情況調(diào)整運(yùn)動(dòng)量。在日常的生活中，有意識(shí)的多使用患側(cè)，可以參加游泳、羽毛球、乒乓球等活動(dòng)，并從事一些力所能及的活動(dòng)。

　　乳腺癌術(shù)后調(diào)養(yǎng)
　　1、乳腺癌術(shù)后，為防止術(shù)后因活動(dòng)少、皮膚疤痕牽扯所致的上肢抬舉受限，患者應(yīng)盡早活動(dòng)患側(cè)上肢，面立墻邊，將患肢扶在墻上，盡可能上爬，然后輕輕用力依靠體重前壓，由輕至重慢慢進(jìn)行。每天早、中、晚各1次，直至患肢與健肢爬的高度一致。每次爬墻之后，前后活動(dòng)上肢，并以健側(cè)手對(duì)患肢進(jìn)行按摩，患肢功能恢復(fù)時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持以太極拳等鍛煉強(qiáng)身。
　　2、乳腺癌術(shù)后，應(yīng)多服補(bǔ)氣養(yǎng)血、寬胸利膈之品，如橘子、薄荷、桂圓、大棗、海參、甲魚、薏米粥、淮山藥粉、絲瓜、紅蘿卜、蓮藕等。
　　3、乳腺癌術(shù)后應(yīng)保持精神愉快，避免情緒激動(dòng)或抑郁。
　　4、術(shù)后應(yīng)定期到醫(yī)院復(fù)查，術(shù)后第1年每季度1次，第2年半年1次，以后每年1次，應(yīng)按計(jì)劃進(jìn)行化療和內(nèi)分泌治療。

　　乳腺癌術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)
　　1、乳腺癌術(shù)后應(yīng)實(shí)施科學(xué)合理的放療、化療、內(nèi)分泌及中醫(yī)藥等綜合治療手段，提高生存率，促進(jìn)病人的康復(fù)。
　　2、通過進(jìn)行整形、心理治療來提高生活的質(zhì)量。
　　3、經(jīng)常鍛煉身體，如打太極拳、練氣功等提高抵抗力。
　　4、注意飲食調(diào)理，以預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。
參考網(wǎng)站
www。pjzhongliuyao。com/ruxianai.html
www。shandongzhongliu。com

此病不好辯，是否先從中焦開始

存檔學(xué)習(xí)。

方一溫膽湯合五苓散
方二 四逆散合退熱方
方三  麻附辛合真武合葛根湯
方四 同第三方  

很難弄的一個(gè)病案，總之以振幅陽(yáng)氣為根本點(diǎn)吧

初步看應(yīng)該是水癥
防己 黃芪 干草 升降 白術(shù) 大早 茯苓 當(dāng)歸 半夏 麥門冬 吳茱萸 黨參 阿膠 桂枝 川穹

二劑應(yīng)該是柴胡 黃芩 半夏 升降 干草 黨參 細(xì)辛 五味子  
三劑應(yīng)該是原方不變加葛根 赤勺 單皮 桃仁
四劑應(yīng)該是防風(fēng)通勝散加柴胡 枳殼 赤勺 干草 斧子 升降

還是黃教授辨證準(zhǔn)確