醫(yī)師交流:出奇兵而不奇～頑固性呃逆案

蘇某，男，55歲，藉貫潮州，香港商人。二年前，工作壓力較大，后而呃逆發(fā)作，易中、西醫(yī)十?dāng)?shù)，用鎮(zhèn)靜、解痙等，甚至抗抑郁藥，中藥降氣、理氣補氣、溫肝、扶陽等。了無暫效。友人馬先生之岳父，曾呃逆一周，吾用旋覆代赭湯加芍藥而愈，經(jīng)其說項，2012年11月來穗找我，適我到了澳洲講學(xué)，未遇。2013年3月2日馬先生憫其痛苦，又帶我赴港為其診治，蘇先生久病困擾，苦不堪言，自訴近兩年來，無日不談此病，并坦言對我不存治愈之奢念。言語間呃逆頻頻，呃聲低沉，伴噯氣，無泛酸，胸翳悶。腹脹，矢氣頻連。大便日五、六次，溏稀。飲食如常，睡眠很好，睡著后無發(fā)作，形體無消瘦，自言雖呃逆困擾，但樂觀開朗，現(xiàn)工作壓力不大。但肢冷、汗少。舌苔厚白膩，脈沉細(xì)澀。經(jīng)各大醫(yī)院檢查，心、肺、肝、脾、腦未發(fā)現(xiàn)異常。X線腹部照片顯示：＂腹部各腸段充氣嚴(yán)重；左上腹胃底積氣，中腹部大量小腸積氣，以回腸部為顯，升結(jié)腸，橫結(jié)腸積氣。＂處以桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯加半夏枳實。
       處方：桂枝三十克、麻黃十五克（先煎)、熟附子二十四克、
                  細(xì)辛十五克、大棗十五克、炙甘草十五克、生姜十五克      
                  法半夏二十四克、枳實三十克、安桂芯三克（焗)。
       四劑。囑服完兩劑后再聯(lián)系，以加減藥物。
       3月4日中午，患者來電，欣告當(dāng)晚服藥一劑，呃逆減緩，昨天（3日)服第二劑，呃逆仍未發(fā)作，至昨晚呃逆再作。入睡后方止。今晨未作。大便昨天一次。昨天服藥后有幾分鐘短暫心悸，無汗，睡安。初見成效，剩勝而進。囑上方再加麻黃五克為二十克、枳實再加三十克為六十克。煎服如前法。
       3月5日晚來電說，服加重麻黃、枳實方后，腹脹減少，呃逆間有發(fā)作。改擬麻黃附子細(xì)辛湯合厚樸生姜半夏甘草人參湯。
       處方：麻黃三十克（先煎)、附子二十四克、細(xì)辛十五克、
                  桂枝三十克、厚樸二十克（后下)、法半夏二十四克、    

                  髙麗參十克、柿蒂六十克、丁香六克、炙甘草十五克、
                  生姜二十克、安桂芯三克（焗)。四劑。
       3月6日晚來電，服上方一劑腹脹又増，呃逆又復(fù)頻作。并謂麗參、丁香、柿蒂以往服之甚多，并不見效，何以先生又再用？一言驚醒。囑停服余下三劑，再用桂枝去芍藥加麻附細(xì)辛湯。麻黃三十克。
       3月7日晚來電：今天舒服多了，腹脹減，呃逆很少。
       3月9日晚來電：三天來腹脹基本消散，呃逆間有一兩聲。守方四劑。
       3月13晚來電：四天來呃逆未作，余皆正常。囑停服藥，注意節(jié)制飲食。
     按：呃逆古稱＂噦＂，仲景用橘皮竹茹湯；后世多根據(jù)此病為胃氣上逆而借用旋覆代赭石湯；時方常用丁香杮蒂湯。我臨床上運用上述各方時，常于方中配合芍藥甘草湯亦常取效。然此例患病近二年，特別頑固，前醫(yī)亦不乏曾用上法者。必別辟溪徑方能奏功。思「金匱•水氣」：＂寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足，趺陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒，寒氣不足則手足逆冷；手足逆冷則營衛(wèi)不利，營衛(wèi)不利則腹?jié)M，脅鳴相逐，氣轉(zhuǎn)膀胱，營衛(wèi)俱勞；陽氣不通即身冷，陰氣不通即骨疼；陽前通則惡寒，陰前通則痹不仁。陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散。實則矢氣，虛則遺尿，名曰氣分。＂＂氣分，心下堅，大如盤，腹如旋杯，水飲所作。桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯主之。＂此證脈沉細(xì)澀，肢冷，腹?jié)M，俱與此條相應(yīng)，更有脅（一說應(yīng)作＂腹＂)鳴相逐，故矢氣連連。實陽氣不鼓，營衛(wèi)不利。故以桂枝去芍藥湯以調(diào)營衛(wèi)，麻附細(xì)辛以興陽，所謂益火之源，以消陰翳，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散矣。雖未言呃逆，實治呃逆也。
       吾竊以為此方桂、附、辛固為興陽之品，而麻黃尤當(dāng)不可或缺。曾以續(xù)命湯治腫瘤壓迫脊髓二便不通案（見《經(jīng)方亦步亦趨錄》)，又續(xù)命湯方治羅某小便失禁案（腰椎間盤突出)，其妙則一也。
       據(jù)報道現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療頑固性呃逆有用鎮(zhèn)靜藥如冬眠靈等抑制膈神經(jīng)的興奮性。但也有用尼可剎米、利他林等中樞興奮藥，其終止呃逆的機理可能是通過中樞內(nèi)臟神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用，亦或使膈神經(jīng)過渡興奮而達(dá)到抑制狀態(tài)。而臨床使用中樞抑制藥還是興奮藥的指征并不明確。假設(shè)旋覆代赭石湯之類重鎮(zhèn)降氣劑屬抑制類，麻黃附子細(xì)辛湯之類溫陽振頹劑屬興奮類，那么中醫(yī)使用的指征就明確得多了。
      此例觸發(fā)余用麻附細(xì)辛加桂枝去芍藥湯。實來自病人訴說病情時一句話。他說曾有一位西醫(yī)說他的＂腹脹乃源于吞氣。＂細(xì)心觀察此例有別于其他呃逆患者，腹脹明顯，矢氣連連。由于呃逆頻頻，呃逆前不自主地先深呼吸，同時吞進氣體，呃逆作時沖出氣體少于吞進之氣體，殘留的氣體積于腹中，腹脹滿逼壓膈肌，膈神經(jīng)受剌激呃逆又作，如此往返循環(huán)，互為因果。故解決任何一個環(huán)節(jié)都是片面。二診時，重蹈覆轍，麗參用之脹氣更甚，但仲景人參原可治＂痞＂，又頗費解也。

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好醫(yī)案。郝萬山講傷寒論時說仲景時期的人參是上黨人參，已經(jīng)絕種了�，F(xiàn)在的人參重于補氣，容易讓人上火
－－－－－－－－－－－我又對照《金匱要略.水氣病脈證并治第十四》卅二、卅三的原文思考此病例，覺得此案有深意，受啟發(fā)。
－－－－－－－－－－－ 本帖最后由 招牌郎中 于 2013/9/13 21:58 編輯 zxtf.net.cn

  考慮病久，常規(guī)治法恐難取效，故出奇招，卻又不脫離仲景原旨，真行家也。可見尊重仲景原文遠(yuǎn)比虛構(gòu)假說，更為穩(wěn)妥。