作者：江 泳 陳建杉
薯蕷丸出自《金匱要略·血痹
虛勞病脈證并治第六》，乃仲景設(shè)立治療“虛勞風(fēng)氣百疾”的方劑。該方組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍精當(dāng)，療效顯著。現(xiàn)代研究已證實(shí)，該方能明顯增強(qiáng)患者體質(zhì)，可廣泛應(yīng)用于臨床慢性虛損性疾病，如
肺癆，癌證術(shù)后、化療、放療后調(diào)理，正氣虛衰反復(fù)患病或體質(zhì)瘦弱等。但如何能在臨床上根據(jù)不同病人的實(shí)際情況，靈活加減運(yùn)用此方，更好地發(fā)揮經(jīng)方的臨床效驗(yàn)，則必須準(zhǔn)確掌握該方所針對(duì)的病機(jī)、體現(xiàn)的治法、配伍的特點(diǎn)、藥味的增減，真正做到理、法、方、藥一線貫通。然筆者在學(xué)習(xí)研究《金匱要略》過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，歷來(lái)《金匱要略》教材對(duì)該方的解釋尚有不盡人意之處，不能充分體現(xiàn)仲景嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋孀C論治思維。故特撰此文，對(duì)該方的病機(jī)、主治病證、方義等略陳管見(jiàn)，以期更能體現(xiàn)仲景原意，靈活運(yùn)用經(jīng)方。
《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》第16條云：“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之”。薯蕷丸方：薯蕷三十分，
當(dāng)歸、
桂枝、麯、干
地黃、
豆黃卷各十分，
甘草二十八分，
人參七分，
芎窮、
芍藥、
白術(shù)、
麥門(mén)冬、
杏仁各六分，
柴胡、
桔梗、
茯苓各五分，
阿膠七分，干
姜三分，
白蘞二分，
防風(fēng)六分，
大棗百枚為膏，上二十一味，末之，煉蜜和丸，如彈子大，空腹酒服一丸，一百丸為劑。五版《金匱要略講義》對(duì)該方的解釋為：本方治療氣血陰陽(yáng)諸不足感受外邪而致病。因脾胃為后天之本，氣血營(yíng)衛(wèi)生化之源，故重用薯蕷健脾為主，人參、白術(shù)、茯苓、
干姜、豆黃卷、大棗、甘草、麯益氣調(diào)中，當(dāng)歸、芎窮、芍藥、地黃、
麥冬、阿膠養(yǎng)血滋陰，柴胡、桂枝、防風(fēng)祛風(fēng)散邪，杏仁、桔梗、白蘞理氣開(kāi)郁，諸藥合用，共奏扶正祛邪之功。此種解釋過(guò)于籠統(tǒng)，沒(méi)有明確該方究竟如何發(fā)揮扶正及祛邪作用的。七版《金匱要略》教材在五版教材上有一定的進(jìn)步，如不僅強(qiáng)調(diào)了薯蕷的健脾之功，還明確了該方是通過(guò)以四君合干姜、大棗益氣溫中，四物合麥冬、阿膠養(yǎng)血滋陰來(lái)達(dá)到補(bǔ)氣血陰陽(yáng)諸不足的扶正作用，但對(duì)該方如何發(fā)揮祛邪作用，桂枝、柴胡、防風(fēng)、桔梗、杏仁、白蘞等藥物的意味何在，仍然晦而不彰。
筆者以為，既然該方是仲景扶正祛邪的代表方，要正確把握仲景原意，則主要當(dāng)從扶正和祛邪兩方面來(lái)理解此方。
首先是薯蕷丸中如何體現(xiàn)扶正。既然病機(jī)為氣血陰陽(yáng)俱虛，扶正當(dāng)然要從氣血陰陽(yáng)入手。由于脾胃為后天之本，氣血營(yíng)衛(wèi)生化之源，故重用薯蕷健脾，使脾胃得以健運(yùn)，則氣血陰陽(yáng)化生有源，這與《金匱要略》教材中的認(rèn)識(shí)是一致的。再用四君子湯來(lái)益氣，補(bǔ)氣之虛；用干姜、大棗甘溫扶陽(yáng)，且干姜、甘草相合又有“辛甘化陽(yáng)”之意，共奏助陽(yáng)以補(bǔ)陽(yáng)虛之效�；蛑^，言及補(bǔ)陽(yáng)，非
附子功力最佳，為何補(bǔ)陽(yáng)不用附子？方后云“一百丸為劑”，說(shuō)明此方為長(zhǎng)期服用，而附子大毒，若長(zhǎng)期使用恐有中毒之弊；且陰陽(yáng)俱虛，若用附子之辛熱過(guò)燥，又恐過(guò)燥傷陰，故不用附子辛熱溫陽(yáng)，而用干姜、大棗甘溫扶陽(yáng)。用
四物湯養(yǎng)血和血，與大棗相合共治血虛；再用阿膠、麥冬滋陰，芍藥合甘草又可“酸甘化陰”，如此則可補(bǔ)陰之虛。此十二味共呈補(bǔ)氣血陰陽(yáng)諸不足之功，達(dá)到扶正目的。
其次是薯蕷丸如何體現(xiàn)祛邪。原文云“風(fēng)氣百疾”，說(shuō)明感邪的多樣性，既有風(fēng)邪又有可能有濕邪、寒邪、熱邪等，要如何使用祛邪藥物才可面面俱到地避免各類外邪的入侵呢？仲景認(rèn)為外邪入侵，首先易襲陽(yáng)經(jīng)，如能在陽(yáng)經(jīng)將外邪驅(qū)散，則邪將不至內(nèi)侵。故仲景選用長(zhǎng)于散太陽(yáng)之邪的桂枝，擅于散陽(yáng)明之邪的防風(fēng)，擅長(zhǎng)散少陽(yáng)之邪的柴胡，共奏散三陽(yáng)之邪之功，使外入之邪在三陽(yáng)得以消散。或有問(wèn)，散太陽(yáng)之邪功最佳莫過(guò)
麻黃，為何不用麻黃反選桂枝呢？一者麻黃辛溫發(fā)散力偏強(qiáng)，本為正虛，若發(fā)散太強(qiáng)，則恐汗出太過(guò)讓表衛(wèi)更虛；二者外感之邪既有寒邪也有可能有熱邪，若外感熱邪，用麻黃則稍嫌太燥，而桂枝雖然辛溫，但溫性較麻黃為弱，且再配合方中麥冬、
干地黃等可制其燥性，即便感受熱邪也可使用；三者桂枝合方中芍藥還可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)和調(diào)，則外邪易散。此仲景用桂枝、防風(fēng)、柴胡之妙也。
此外，由于脾喜燥而惡濕，主消化飲食，若脾
胃氣虛運(yùn)化不利，則易生濕積食，故再配伍豆黃卷化濕和中，合方中茯苓共奏消除濕邪之效；麯（即
神曲)消食健脾，以消食積。
用上述藥物已可達(dá)到扶正祛邪的目的，與病機(jī)之正虛感邪已可對(duì)應(yīng)起效，為何還要加桔梗、杏仁、白蘞？歷來(lái)《金匱要略》教材對(duì)此三味藥的解釋更是模糊不清。其實(shí)，在上述藥物扶正祛邪基礎(chǔ)上，又再加入這三味藥，正是體現(xiàn)了張仲景的高明之處。正虛感邪，治當(dāng)扶正祛邪，一般醫(yī)生這等道理自不難明，但正虛邪侵還會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)的升降出入發(fā)生異常，則非中工不能明也。由于正虛邪侵，人體氣機(jī)必然會(huì)發(fā)生升降出入的紊亂而加重病情，所以臨床上常見(jiàn)一些正氣虛的病人兼見(jiàn)腹脹、
脅痛等假實(shí)癥狀，所謂“因虛致實(shí)”也。因此仲景在方中加入桔梗合柴胡之升，白蘞合杏仁之降，以恢復(fù)氣機(jī)之升降出入，如此才可謂治療正虛感邪的完整治法，才不會(huì)導(dǎo)致“虛不受補(bǔ)”的現(xiàn)象出現(xiàn)。這種先考慮到正虛邪侵會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)升降出入發(fā)生異常，而加入調(diào)理氣機(jī)之品的治法，正體現(xiàn)了仲景“上工治未病”的思想。
如此組方之妙，后世嘆為觀止。
實(shí)際上，臨床療效的有效發(fā)揮不僅在于辨證論治和遣方用藥的準(zhǔn)確性，還必須注意服藥方法。因此運(yùn)用此方不僅要明方義之精當(dāng)，還當(dāng)注意仲景方后所注“空腹酒服”、“一百丸為劑”的服藥方法。說(shuō)明此方當(dāng)以酒送服，目的在于借酒之辛通，助藥力之發(fā)揮。或云，若患者不喜喝酒或酒精過(guò)敏又當(dāng)如何服用？可用度數(shù)較低之醪糟酒或清酒送服，若是不勝一點(diǎn)酒力者可用溫開(kāi)水送服，借溫水之溫通也可助藥力之發(fā)揮。此外，還應(yīng)告訴患者，因薯蕷丸為慢性調(diào)理方，所以不可能速效，當(dāng)長(zhǎng)期服用，慢慢改善氣血陰陽(yáng)諸不足的體質(zhì)，不可操之過(guò)急，故當(dāng)以“一百丸為劑”，即以“一百丸”為一療程。若“一百丸”后尚未起全效，則還可進(jìn)服，畢竟要改變患者的體質(zhì)并非易事。由此還可見(jiàn)，在當(dāng)時(shí)仲景已有了按療程治病的思維了，不可不說(shuō)是一大創(chuàng)舉。
在臨床應(yīng)用時(shí)，可根據(jù)患者具體情況及正虛邪侵的側(cè)重，靈活加減運(yùn)用薯蕷丸。如偏于正虛，又當(dāng)明辨氣血陰陽(yáng)虛損的側(cè)重點(diǎn)。如氣虛為重，則四君子湯可加重劑量使用；如陽(yáng)虛為主，則可加重干姜用量，減
小麥冬、干地黃等用量，或再加上附子溫振陽(yáng)氣；如血虛為重，則重用干地黃、芍藥、當(dāng)歸、阿膠、大棗，還可根據(jù)氣血互生的理論，加
黃芪配方中人參益氣生血；如以陰虛為主，則可重用麥冬、阿膠，輕用干姜或去干姜之燥。如久病入腎，導(dǎo)致腎虛，則可于方中加上
杜仲、
菟絲子平補(bǔ)腎氣。
如偏于邪侵，則可根據(jù)感邪不同加減運(yùn)用。偏于風(fēng)寒之邪，可重用桂枝，也可加
荊芥、
羌活等祛風(fēng)散寒；偏于風(fēng)熱入侵，則輕用桂枝，加
銀花、
菊花疏風(fēng)清熱；濕邪為患，則去阿膠之滋膩，加苡仁、
蒼術(shù)燥濕和中；感受燥邪，則可加重麥冬用量，并加
蘆根、
玉竹以潤(rùn)燥生津等等。
因此只要掌握了仲景組方之法度，則可于臨床中活用經(jīng)方，對(duì)提高臨床療效大有裨益。
或有云，《金匱要略》又不是《方劑學(xué)》，何以將方解分析得如此透徹，是否有輕重不分及學(xué)科重復(fù)之嫌？殊不知該方作為仲景治療虛勞病扶正祛邪的代表方劑，具有廣袤的臨床指導(dǎo)意義，而正確把握方劑的方義，才能靈活加減運(yùn)用此方。但如此良方，現(xiàn)行《方劑學(xué)》教材中卻未錄入進(jìn)行講解，因此更當(dāng)在《金匱要略》教學(xué)中將方義分析透徹，以示仲景制方之妙，并不存在重復(fù)之弊。
以上為筆者粗淺認(rèn)識(shí)，是否更能貼近仲景組方原意，還請(qǐng)各位前輩、同道指正。
－－－－－－－－－－－薯蕷丸是一首扶正祛邪的代表方，觀其組方配伍不是經(jīng)方的法度，而更似藥王的配方，其病證所指風(fēng)氣百疾也不似仲景行文，故認(rèn)為薯蕷丸不是仲景的方，而是孫真人的方。
