醫(yī)患雜談:清肺寧嗽 滋陰涼血 治咳血

　　咳血，又稱咯血。指咳嗽時，血自肺中經(jīng)氣管咯出，或純血鮮紅，或痰血相混，均稱為咳血。主要由于外邪犯肺，或陰虛火旺，而致肺絡(luò)受損，血溢氣道，咳嗽而出。
　　辨治方藥
　　中醫(yī)辨治咳血一證，一般分為風(fēng)寒犯肺、風(fēng)熱犯肺、燥氣犯肺、肝火犯肺、肺腎陰虛、氣不攝血等7種類型進(jìn)行論治。咳血為病，總以肺為主。肺為華蓋，主氣，故表邪易犯，氣郁化熱；肺為儲痰之器，痰熱蘊結(jié)，難免咳喘氣逆；肺為金臟，火克金，陰虛火旺，每灼傷肺臟�？傊�，肺為嬌臟，肺絡(luò)易損，表邪犯肺、痰熱壅肺、陰虛火旺，皆可損傷肺絡(luò)而致咳血。而從臨床實際來看，外感咳血，以痰熱壅肺者為多；雜病咳血，以陰虛火旺型為多。且兩者有時還常在一個患者的病程中，先后交替出現(xiàn)。
　　痰熱壅肺
　　咳嗽反復(fù)發(fā)作，日久不愈，每感外邪即發(fā)，咯吐濃痰，痰中夾血，或咳吐鮮血，間夾泡沫，初起常有寒熱、頭痛等表證，舌紅苔黃，脈數(shù)或弦。治宜清熱化痰，寧嗽止血。
　　基本方藥：柴胡、法夏、側(cè)柏葉、阿膠（烊化)、炒蘇子各10克，黃芩、冬瓜子（打碎)各15克，魚腥草、蘆根各30克，甘草6克；水煎日服1劑，分3次飯后1小時服。
　　方解：方中主以黃芩、魚腥草、蘆根、冬瓜子，清熱化痰，抗肺部感染；輔以側(cè)柏葉清痰止血，阿膠滋陰止血；半夏、蘇子祛痰降氣，柴胡疏表邪、清郁熱，甘草止咳和中，共為佐使。
　　加減運用：咳喘劇者，選加麻黃、杏仁、桑白皮、葶藶子等；表寒重者，選加蘇葉、荊芥；里熱甚者，選加生石膏、知母、炒山梔；咳痰不爽者，選加川貝、瓜蔞；咯膿血痰而腥臭者，選加蒲公英、桃仁、薏苡仁、桔梗、虎杖等；咯血多而不止者，選加孩兒茶、白及、仙鶴草等；氣逆甚者，去柴胡，選加代赭石、旋覆花；氣虛者，去蘇子，選加黨參、太子參、黃芪等；陰虛者，減法夏，選加麥冬、百合、生地、天門冬、南沙參等；結(jié)核病患者，加百部、丹參等。
　　肺腎陰虛
　　咳嗽痰少，口咽干燥，痰中帶血或反復(fù)咳血，常伴有五心煩熱，顴紅，午后潮熱，盜汗等癥，舌紅苔少或苔黃而干，脈細(xì)數(shù)。治宜養(yǎng)陰清熱，涼血止血；可選用百合固金湯加減。
　　基本方藥：百合、生地、白茅根各18克，玄參、麥冬、白芍各15克，川貝、黃芩、當(dāng)歸、阿膠、側(cè)柏葉各10克，甘草6克。
　　方解：本方為百合固金湯加減而成，原方中百合、麥冬滋陰潤肺，生地、玄參養(yǎng)陰滋腎清虛熱，白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝，貝母、甘草化痰止咳；原方中桔梗，因其性升提，恐不宜于咳血，故多去之。加黃芩、側(cè)柏葉清肺瀉火、涼血止血，加阿膠養(yǎng)血止血，加茅根生津止血。
　　加減運用：潮熱甚者，選加地骨皮、白薇、鱉甲、胡黃連、秦艽；盜汗多者，選加生牡蠣、浮小麥、黃柏、地骨皮；腎陰虧損證明顯者，加龜板、知母、黃柏；兼氣虛乏力者，加黃芪、太子參、仙鶴草；肺結(jié)核咯血表現(xiàn)為陰虛火旺者，加百部、丹參、白及。
　　驗案舉隅
　　陳某，男，56歲，農(nóng)民，瀏陽市人，2011年9月27日初診。
　　患者主訴惡寒、咳喘、咯吐血痰一周�；颊咴�咳喘、咯血反復(fù)發(fā)作6年之久，多于感冒后發(fā)作，病情加重。經(jīng)多次住院診療，曾診斷為“支氣管擴張并感染”，“慢性肺膿腫”，“慢性支氣管炎”，“高血壓”等。近日因外出旅游感受風(fēng)寒后出現(xiàn)惡寒、咳喘、咯吐痰血等癥，先在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診治療4天，后又急診室輸液觀察治療2天，咳喘未見明顯緩解，咳吐痰血反而加重，遂來我處就診。刻診：咳嗽頻頻，微有喘促，咳吐泡沫，痰涎帶血，間有鮮紅純血咯出，伴有微惡風(fēng)寒，午后潮熱，口苦咽干，胸悶微痛，食欲減退，便干尿黃等，舌苔黃膩，脈弦細(xì)。
　　辨證：表邪未解，痰熱內(nèi)盛，肺絡(luò)受損。
　　治法：清熱化痰，寧嗽止血，解表宣肺。
　　方藥：柴胡、法夏、杏仁各10克，阿膠（烊化分2次沖服)、炒蘇子、浙貝各12克，黃芩、側(cè)柏葉、桑白皮、冬瓜子（打碎)各15克，魚腥草、蒲公英、蘆根各30克，麻黃、甘草各6克；7劑，水煎日服1劑，日服2次。
　　二診（10月4日)：惡寒、潮熱已解除，咳喘減輕，已有3天未見咳吐純血，但仍痰中帶血，氣短乏力，咽干口苦，便溏納差；舌苔薄黃，脈弦細(xì)。  
　　辨治：表邪已解，肺氣得宣，但痰熱未清，痰血未止，且氣陰虧虛，初診方去麻黃、杏仁、桑白皮，加山藥、麥門冬各15克，薏苡仁30克，續(xù)服7劑。
　　三診（10月11日)：咯吐痰血明顯咳減少，咳痰不爽，咳痰中偶帶少量血絲，精神改善，食欲增加，口干思飲，大便干，2天1次，舌干少津，苔薄黃，脈細(xì)微數(shù)。
　　此為痰熱漸清，余熱尚存，陰津不足。續(xù)予滋陰清熱，潤肺寧嗽法。
　　方藥：百合、生地各20克，百部、玄參、麥冬、南沙參、矮地茶各15克，川貝、黃芩、側(cè)柏葉各10克，當(dāng)歸、甘草各6克；7劑，水煎日服1劑，早晚2次飯后1小時服。
　　上方服后，咳嗽、咯血皆愈。當(dāng)年年底，患者又因感冒后咳喘前來就診，也未見有咯血，服解表宣肺，清痰止咳方5劑而愈。
　　按  本例顯系因外感引發(fā)支氣管擴張宿疾而致的咳血，雖經(jīng)用抗菌消炎、止咳止血的西藥治療數(shù)日，未見明顯療效。余初診時，根據(jù)辨證為外邪引發(fā)宿疾，表里同病，即表邪閉郁，肺氣不宣，痰熱壅盛，肺絡(luò)受損。治宜解表宣肺、清熱化痰、寧嗽止血，以上述所列治療痰熱壅肺咳血方加味治之，加麻黃以增強解表宣肺的作用，加杏仁、桑皮止咳平喘，加蒲公英以增清熱及抗肺部感染的功效。二診時，患者表證已解，咳喘減輕，咯血減少，病勢緩解，患者氣短乏力，口咽干燥，納差便溏，系肺脾氣陰之虛象，故去麻黃、杏仁、桑白皮，加麥冬、山藥、薏苡仁，潤肺健脾，補養(yǎng)氣陰。三診時，咳血已微，精神、食欲均明顯好轉(zhuǎn)，病勢向愈，但已露咳血久后陰血虧損之證候，故續(xù)以百合固金湯加減，滋陰養(yǎng)血，潤肺寧嗽，兼清余熱，調(diào)治善后而愈，且療效鞏固。