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中醫(yī)婦科學(xué):第二節(jié) 婦科檢查

一、婦科體格檢查婦科體格檢查,應(yīng)在采集病史后進行。檢查內(nèi)容包括全身檢查、腹部檢查和婦科檢查。(一)全身檢查婦科疾病可產(chǎn)生全身癥狀,其他系統(tǒng)的疾病也可發(fā)生婦科癥狀,因此應(yīng)常規(guī)作全面的全身檢查。常規(guī)測量體溫、呼吸、血壓,必要時還應(yīng)測量體重和身高。其他檢查…

一、婦科體格檢查

婦科體格檢查,應(yīng)在采集病史后進行。檢查內(nèi)容包括全身檢查、腹部檢查和婦科檢查。

(一)全身檢查

婦科疾病可產(chǎn)生全身癥狀,其他系統(tǒng)的疾病也可發(fā)生婦科癥狀,因此應(yīng)常規(guī)作全面的全身檢查。常規(guī)測量體溫、呼吸、血壓,必要時還應(yīng)測量體重和身高。其他檢查項目包括患者神志、精神狀態(tài)、面容、體態(tài)、全身發(fā)育及毛發(fā)分布情況、皮膚、淋巴結(jié)、頭部器官、頸、乳房、心、肺、肝、脾、脊柱、四肢等。

(二)腹部檢查

檢查時注意腹部是否隆起,觸診肝脾是否腫大及有無壓痛,有無腹水,能否觸到腫塊,若有應(yīng)注意其部位和大。ㄒ岳迕诪閱挝换蛴孟喈(dāng)妊娠月份表示)、形態(tài)、硬度、活動度、表面是否光滑、有無壓痛。叩診有無水波感及移動性濁音。聽診有無腸鳴音,疑為妊娠應(yīng)聽診有無胎心音、胎動等。

(三)婦科檢查

檢查前先排尿,必要時導(dǎo)尿,大便充盈者先排便。上檢查臺,取膀胱截石位。檢查應(yīng)仔細,動作要輕柔,態(tài)度要嚴(yán)肅,關(guān)心體貼患者。

1.外陰檢查察外陰的發(fā)育、陰毛多少及分布,外陰和尿道有無紅腫或慢性炎癥,前庭大腺是否腫大,外陰有無畸形或腫瘤,處女膜是否完整,有無會陰裂傷、陰道前后壁膨出及子宮脫垂等。

2.陰道窺器檢查陰道窺器先用肥皂水浸濕,擬作陰道分泌物涂片檢查時可蘸生理鹽水,將窺器兩葉合攏,傾斜45℃,沿陰道側(cè)后壁輕輕插入,然后轉(zhuǎn)成正位,張開窺器兩葉直至完全暴露宮頸為止。先觀察陰道粘膜皺襞多少,有無畸形、紅腫、出血、潰瘍或腫物,并注意分泌物量、性質(zhì)、顏色、有無臭味;再觀察宮頸大小,粉紅色或紫藍色,外口圓形或橫裂,有無糜爛、裂傷、外翻、息肉或腫物。需作宮頸刮片或陰道涂片時,應(yīng)于此時進行。未婚婦女禁作窺器檢查,僅作肛診。

3.雙合診檢查者一手的食、中兩指或食指伸入陰道內(nèi),同時另一手在腹部配合檢查,稱為雙合診。雙合診是婦科檢查最常用的方法,目的是捫清陰道、子宮頸、子宮體、輸卵管、卵巢及宮旁結(jié)締組織等情況。

檢查方法為一手戴橡皮手套,食、中二指蘸肥皂水或生理鹽水,輕輕沿陰道后壁進入陰道,檢查陰道通暢情況和深度,有無腫塊、疤痕或畸形,再觸捫子宮頸大小、形狀、硬度及頸口情況,有無接觸性出血,上舉或搖擺子宮頸有無疼痛。隨后將陰道內(nèi)兩指平放在子宮后方,陰道內(nèi)手指向上向前抬舉宮頸,腹部手指向下向后按壓腹壁,兩手共同配合即可觸知子宮的大小、位置、形狀、軟硬度、活動度及有無壓痛。若子宮為后位,食、中兩指先在后穹窿上抬子宮,再進行檢查,或?qū)⒆訉m復(fù)成前傾位再觸捫。捫清子宮后,陰道內(nèi)兩指移向一側(cè)穹窿部。檢查左側(cè)附件時,移向左側(cè)穹窿,與腹壁手對合,然后移向另側(cè)穹窿檢查另側(cè)附件。正常時輸卵管不能觸及,卵巢有時可摸到,約4cmX3cmXlcm大小。檢查附件應(yīng)注意有無腫塊、增厚或壓痛,如捫及腫塊要了解其大小、形狀、軟硬度、活動度、有無壓痛以及和子宮的關(guān)系。腸管內(nèi)糞塊可誤為腫塊,但糞塊受壓時易變形,有泥塊樣感覺。

4.三合診即陰道、直腸及腹部聯(lián)合檢查。以一手的食指伸人陰道,中指伸人直腸,另一手位于腹部的檢查法稱為三合診,可彌補雙合診的不足。用于了解后傾后屈子宮的大小和形態(tài),主韌帶、宮骶韌帶、陰道直腸隔、骶骨前方及直腸本身的情況。如有腫塊,可以了解腫塊后壁的形態(tài)及其與盆壁的關(guān)系,可估計盆腔癌腫浸潤盆腔的范圍。

5.肛腹診一手食指蘸肥皂水伸入直腸,另一手在腹部配合檢查,稱為肛腹診。適用于未婚婦女、處女膜閉鎖或經(jīng)期不宜作雙合診者。

6.婦科檢查記錄婦科檢查后應(yīng)將檢查結(jié)果按下列解剖部位順序記錄。

外陰:發(fā)育情況及婚、產(chǎn)類型。

陰道:是否通暢,粘膜顏色及皺襞是否平滑,分泌物量、色、性狀、有無臭味。

子宮頸:大小、硬度,有無糜爛、裂傷、息肉、腺囊腫,有無接觸性出血、舉痛等。

子宮:位置、大小、硬度、活動度,有無壓痛等。

附件:有無增厚、腫塊、壓痛。如有腫物,應(yīng)記錄其位置、大小、硬度、表面光滑或有結(jié)節(jié)狀突起、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆腔的關(guān)系,左右兩側(cè)情況應(yīng)分別記錄。

二、輔助檢查

(一)卵巢功能檢查

1.基礎(chǔ)體溫測定排卵后產(chǎn)生的孕激素作用于體溫中樞能使體溫升高。基礎(chǔ)體溫測定常用來測定有無排卵和早孕。

(1)檢查方法每日清晨醒后,立即用口表所測之體溫為基礎(chǔ)體溫。將此體溫記錄于表格內(nèi)并繪成基礎(chǔ)體溫曲線供了解卵巢的功能。一般需要連續(xù)測量3個月以上。

(2)臨床意義有排卵的基礎(chǔ)體溫呈雙相型,即在排卵前體溫略低,排卵后體溫上升0.3℃-0.5℃。如未妊娠,則于月經(jīng)前體溫下降。如為早孕婦,則體溫不下降,持續(xù)在37℃上下。無排卵周期中的基礎(chǔ)體溫始終處于較低水平,呈單相型。此法易受許多因素影響,如夜班工作、感冒或其他疾病、性交或服用藥物均須注明。生活不規(guī)律或睡眠不好者不適于這一診斷方法。

2.予宮頸粘液檢查宮頸粘液受雌激素和孕激素的影響而發(fā)生周期性變化。在雌激素影響下,可產(chǎn)生稀薄的、似蛋清樣、拉絲長度可達lOcm的含水量高的宮頸粘液;在孕激素影響下,宮頸粘液變粘稠,拉絲長度僅為1-2cm。宮頸粘液在雌激素影響下出現(xiàn)羊齒葉狀結(jié)晶,結(jié)晶主要由蛋白質(zhì)和鈉、鉀結(jié)合所形成。從月經(jīng)周期第7天起即依次出現(xiàn)不典型結(jié)晶、較典型結(jié)晶,在排卵期出現(xiàn)典型結(jié)晶,排卵后結(jié)晶逐漸減少,一般在月經(jīng)周期22天不再出現(xiàn)結(jié)晶,而在孕激素的影響下出現(xiàn)橢圓體。

(1)檢測方法取材前先擦凈子宮頸外口及陰道穹窿的分泌物,用干燥長吸管或長無齒鑷,伸入子宮頸管lcm左右,取出粘液,置于玻片上,順一個方向拉成絲狀,并可觀察其最長度.自然干燥后鏡檢。宮頸粘液涂片形態(tài)如下:

典型結(jié)晶(+++)滿布直而細長、分枝繁復(fù)的羊齒葉狀結(jié)晶。

較典型結(jié)晶(++)結(jié)晶較闊而粗短,稍彎曲,邊緣較厚,色較暗。

不典型結(jié)晶(+)形態(tài)較多,有的分枝短而稀疏,如雪后樹枝,或呈金魚草狀及苔狀,分枝纖細:

橢圓體較白細胞大2-3倍,但稍窄,順長軸向同一方向排列,透光度大,有亮感。

無結(jié)晶形成涂片中無結(jié)晶可見,僅有不成形的粘液,或其中可見上皮細胞及白細胞。

(2)臨床意義常用于不孕、月經(jīng)失調(diào)及早孕等。宮頸粘液涂片出現(xiàn)典型結(jié)晶,多表示接近排卵期,對不孕患者有指導(dǎo)意義。閉經(jīng)患者如持續(xù)出現(xiàn)典型結(jié)晶,說明雌激素過高;如無結(jié)晶形成或僅有不典型結(jié)晶,多為雌激素過低。如涂片持續(xù)全系排zxtf.net.cn/zhicheng/列成行的橢圓體,而無羊齒狀結(jié)晶出現(xiàn),為妊娠現(xiàn)象。早孕時如見到不典型結(jié)晶,預(yù)示有先兆流產(chǎn)可能。宮頸粘液涂片結(jié)晶在反映雌激素水平方面,不如陰道涂片準(zhǔn)確,但其優(yōu)點是檢查方法簡便易行。

3.陰道脫落細胞檢查陰道上皮細胞受卵巢激素的影響,而有周期性改變,妊娠時也有相應(yīng)的變化,故觀察陰道脫落細胞可以間接了解卵巢功能及胎盤功能。陰道脫落細胞中還有來源于子宮頸及其內(nèi)生殖器等處的上皮細胞,故又可協(xié)助診斷生殖器不同部位的惡性腫瘤及觀察治療效果,但均應(yīng)作動態(tài)連續(xù)觀察才能正確診斷。為判斷卵巢功能進行的陰道脫落細胞檢查,主要了解雌激素水平。雌激素水平越高,陰道上皮細胞分化越成熟。在雌激素影響下,陰道上皮表層細胞增多,細胞核致密,故以致密核細胞百分?jǐn)?shù)表示雌激素影響的程度。

當(dāng)雌激素水平低落時,表層細胞極少而出現(xiàn)底層細胞,故以底層細胞百分?jǐn)?shù)表示雌激素低落程度。

(1)檢查方法取標(biāo)本前24小時,陰道內(nèi)禁止任何刺激,如性交、陰道檢查、灌洗及局部上藥等。用清潔干燥的鈍頭刮板在陰道上1/3段側(cè)壁輕輕刮取分泌物,在玻片上向一個方向推移,作均勻薄涂片,固定及染色后進行鏡檢。

(2)臨床意義即卵巢功能的細胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

雌激素影響時涂片中無底層細胞,以致密核表層細胞計數(shù),劃分四級:雌激素輕度影響:致密核細胞約占20%以下。見于經(jīng)期剛過,或接受小量雌激素治療時。

雌激素中度影響:大多數(shù)為表層細胞,致密核細胞占20%-60%。見于卵泡迅速發(fā)育時,或在排卵前期及患者接受中等劑量雌激素治療時。

雌激素高度影響:細胞全屬表層,致密核角化細胞占60%-90%。在正常排卵期或接受大劑量雌激素治療時可見。

雌激素過高影響:致密核及嗜伊紅表層細胞超過90%。見于患顆粒細胞瘤及卵泡膜細胞瘤等患者。

雌激素低落時以底層細胞計數(shù),分為四級:

雌激素輕度低落:底層細胞在20%以下。見于卵巢功能低下者。

雌激素中度低落:以中層細胞為主,底層細胞約占20%-40%。見于哺乳期或閉經(jīng)期者。

雌激素高度低落:底層細胞約占40%以上。見于絕經(jīng)期及卵巢功能缺損患者。

雌激素極度低落:全部為底層細胞。見于卵巢切除后或絕經(jīng)后者。

4.子宮內(nèi)膜活組織檢查刮取子宮內(nèi)膜作病理檢查,可用于了解卵巢功能及不孕婦女的內(nèi)膜情況。刮取子宮內(nèi)膜應(yīng)嚴(yán)格按照刮宮步驟進行,應(yīng)在經(jīng)前1-2天至月經(jīng)來潮6小時內(nèi)刮取內(nèi)膜。如在經(jīng)前取內(nèi)膜,須排除妊娠的可能性。子宮內(nèi)膜病檢結(jié)果,如為分泌期內(nèi)膜則說明有排卵;如為增殖期內(nèi)膜則無排卵;有腺體增生時則應(yīng)考慮為子宮內(nèi)膜增殖癥。如果在出血第5天取子宮內(nèi)膜病檢,有增殖期、分泌期子宮內(nèi)膜同時存在,則應(yīng)考慮為黃體萎縮不全。

5.常用激素測定

(1)雌激素測定雌激素的測定主要檢查卵巢與胎盤的功能。一般用熒光分光光度法測定24小時尿中雌三醇(E,)含量。雌激素(即雌三醇)排出量降低,見于原發(fā)或繼發(fā)的卵巢功能不足,或受藥物抑制,如應(yīng)用合成避孕藥后。雌激素排出量增加,見于無排卵型功能失調(diào)性子宮出血,或受藥物刺激,如應(yīng)用氯米芬(克羅米芬)、絨毛膜促性腺激素后;加懈闻K疾患因肝臟不能將雌激素滅活,尿中排出量升高<血漿E3測定,可用放射免疫法)。

(2)孕激素測定主要用于了解卵巢有無排卵。孕激素主要在肝臟中代謝,降解為孕二醇。尿中孕二醇測定常用氣相色譜層析法,需收集24小時尿液(血中孕酮測定可用放射免疫法或蛋白結(jié)合分析法)。

(3)絨毛膜促性腺激素測定用放射免疫法測定,主要用于診斷早期妊娠以及滋養(yǎng)細胞瘤的診斷、療效觀察及隨訪。

(4)17羥和17酮類固醇測定由腎上腺皮質(zhì)分泌,通過檢查尿中的含量可了解腎上腺皮質(zhì)功能與所患婦科疾病的關(guān)系。腎上腺皮質(zhì)腫瘤、卵巢含睪丸細胞瘤時排出量增高,腎上腺皮質(zhì)功能減退時排出量減少。

(二)陰道分泌物懸液檢查

1.滴蟲檢查將棉簽自陰道后穹窿蘸取分泌物后,放人預(yù)先置有少量生理鹽水的玻璃試管內(nèi),或直接與一滴生理鹽水在玻片上和勻,立即在顯微鏡下檢查。陰道滴蟲是一種鞭毛原蟲,梨形,有前鞭毛四根,后鞭毛一根,較白細胞稍大(圖15-15),如見到活動的滴蟲,為陽性。如天冷或放置時間過長則原蟲不再活動,此時滴蟲與白細胞不易區(qū)別而不能作診

斷,故需注意保暖及立即檢查。

真菌檢查真菌中的白色念珠菌常引起霉菌性陰道炎,可用10%氫氧化鈉作白帶懸液檢查,因氫氧化鈉能使粘液及大部分細胞溶解,而真菌卻不受影響,這樣能使視野更為清晰。還可用龍膽紫染色法,即將分泌物涂于干燥玻片上,干燥后染以1%龍膽紫,隨即沖洗后鏡檢。鏡下白色念珠菌形如鏈狀或分枝狀,可見到菌絲與孢子。

(三)防癌檢查

1.宮頸刮片檢查在采集標(biāo)本前24小時內(nèi)患者要避免性生活、陰道用藥或陰道沖洗等。采集標(biāo)本所用器具如刮板和陰道窺器等,均應(yīng)干燥、清潔,避免用潤滑劑。用陰道窺器

暴露官頸,在宮頸鱗狀與柱狀上皮交界處輕輕刮取一周。如子宮頸上蓋有較多白帶時,應(yīng)先用干棉球?qū)讕лp輕拭去后再作刮片。取材后涂于玻片上,涂片須薄而均勻,不可用力過重,以防破壞細胞而使其變形。涂后的玻片放到95%乙醇中固定10分鐘以上,然后用巴氏或蘇木精-伊紅染色,檢查有無癌細胞。細胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)一般常用的是巴氏5級分類。

I級:正常。為正常的陰道細胞圖片。

Ⅱ級:炎癥。細胞核普遍增大,淡染或有雙核,有時染色質(zhì)稍多,胞漿可有變形,有時可見核周暈及漿內(nèi)空泡。

Ⅲ級:可疑癌。胞漿改變少,主要改變在胞核,核增大,核形可以不規(guī)則或有雙核,染色加深,此種改變稱為“核異質(zhì)”,或稱“間變細胞”,核與胞漿比例改變不大。

Ⅳ級:高度可疑癌。細胞具有惡性改變,核大,深染,核形不規(guī)則,核染色質(zhì)顆粒粗,分布不勻,胞漿少。但在涂片中癌細胞量較少。

V級:癌癥。具有典型癌細胞的特征且量多。

2.子宮頸活體組織檢查如陰道細胞學(xué)檢查或其他檢查發(fā)現(xiàn)為可疑子宮頸癌時,須進一步通過病理組織的切片檢查確診。取材應(yīng)在肉眼可疑癌變區(qū),盡可能在鱗狀與柱狀上皮交界處;亦可在涂抹碘溶液后,在碘液不著色區(qū)多處取材;無明顯病變者可在3、6、9、12點處取材;顧z后可用消毒紗布緊壓止血,留一點紗布頭于陰道口,囑患者于12-24小時后自行取出。所取組織放人10zxtf.net.cn%甲醛溶液中送檢。

碘液配制法:碘1s,碘化鉀2g,加水300mi,放棕色瓶中以免變質(zhì)。

3.診斷性刮宮如需排除子宮體癌或子宮頸管癌時,必須采用分段刮宮術(shù),即先刮取子宮頸管組織,然后探測宮腔深度,再刮取子宮腔內(nèi)膜組織,最后取宮頸活檢,標(biāo)本分別固定于10%甲醛溶液中送檢。

(四)輸卵管通暢檢查

1.輸卵管通液術(shù)術(shù)前必須確定患者無內(nèi)外生殖器急性炎癥,手術(shù)應(yīng)于月經(jīng)干凈后3-7天進行。

操作方法外陰消毒后鋪巾,檢查子宮位置,陰道、宮頸常規(guī)消毒后,用子宮頸鉗固定子宮頸前唇并稍向外牽引,按子宮腔方向?qū)⑼ㄒ簩?dǎo)管放入,并盡量使橡皮塞與宮頸緊貼以防漏液。放好通液導(dǎo)管后,可用20ml注射器連接于通液導(dǎo)管,將無菌生理鹽水或0.25%普魯卡因20ml緩緩注入,如果無阻力,無液體外溢,注完后回吸液體在2ml以內(nèi),則表示輸卵管通暢。如果注入6-8ml后,即有阻力,患者感到下腹脹痛,應(yīng)停止注入,待癥狀好轉(zhuǎn)后再注入,如仍有阻力即為輸卵管不通,可待下次月經(jīng)凈后再試,連續(xù)3次不通者,可定為輸卵管阻塞。此法較通氣術(shù)簡便,且可在通液中加入抗生素、糜蛋白酶或腎上腺皮質(zhì)激素類藥物,用以治療局部炎癥;缺點是不能確定哪側(cè)輸卵管不通。

注如果用輸卵管粘堵術(shù)導(dǎo)管施行通液術(shù),使導(dǎo)管分別對接于子宮角的輸卵管近端,便可測知哪側(cè)輸卵管通暢或不通暢。

2.子宮榆卵管碘油造影一般經(jīng)通氣或通液術(shù)證實輸卵管不通后再行造影,借此來確定阻塞位置和手術(shù)可能性。另外也用來協(xié)助診斷子宮、輸卵管結(jié)核,子宮畸形,子宮腔粘連及較小的子宮粘膜下肌瘤等。術(shù)前須作碘過敏試驗,一般可作皮膚劃痕試驗,將25%碘酊涂布于前臂屈面約2-3cm直徑范圍,再在其上作劃痕,過20分鐘觀察有無紅腫反應(yīng),陰性者可行造影c其他準(zhǔn)備與通液術(shù)基本相同。常用造影劑為40%碘化油6-l0ml,徐徐注入子宮,并同時在透視下觀察子宮及輸卵管充盈情況,全部注入后立即攝片,24小時后再攝片一次,以觀察腹腔內(nèi)有無游離的碘化油。造影后2周內(nèi)禁止性交及盆浴,以免感染。

(五)子宮腔探針檢查

主要了解官腔深度、方向及是否規(guī)則。常用于盆腔腫物與子宮的鑒別,了解畸形子宮的情況及有無官腔粘連等。操作時應(yīng)嚴(yán)格消毒,動作要輕柔,避免發(fā)生子宮穿孔。

(六)后穹窿穿刺術(shù)

經(jīng)陰道后穹窿向盆腔最低部穿刺,可協(xié)助了解子宮直腸陷凹內(nèi)有無積液,如血液、膿液等,以協(xié)助診斷異位妊娠盆腔膿腫等。

穿刺方法:陰道、外陰進行常規(guī)消毒,用子宮頸鉗鉗住子宮頸后唇并上提,再用碘酒、乙醇消毒后穹窿,以18號腰麻針接l0ml注射器,從后穹窿正中或稍偏病變側(cè),刺人子宮直腸陷凹處,當(dāng)針穿過后穹窿時,有一種突然阻力減輕的感覺,表示進入盆腔,即可抽吸,如抽吸困難,可適當(dāng)調(diào)整方向。

(七)腹腔穿刺術(shù)

指征基本與后穹窿穿刺術(shù)同。術(shù)前患者應(yīng)排空膀胱,一般取仰臥位,液量較少者取半臥位或側(cè)斜臥位。穿刺點一般選擇在左下腹臍與左髂前上棘連線中、外1/3交界處。常規(guī)消毒手術(shù)野,手術(shù)者戴消毒手套后鋪巾。穿刺點以1%普魯卡因作局部麻醉。穿刺時讓患者屏氣,穿刺針垂直皮膚刺人,穿刺針入腹時,有阻力突然消失的感覺。關(guān)于穿刺針的大小,有套管或無套管,視要求而定。穿刺完畢后,拔出穿刺針,局部蓋以無菌紗布。

(八)超聲檢查

超聲檢查為無損傷檢查,可重復(fù)使用,所用儀器可分為三種:A型以波形顯示,B型以圖像顯示,超聲多普勒以聲響表示。在婦產(chǎn)科可應(yīng)用于診斷早期妊娠,鑒別胎兒存活或死亡,測量胎頭雙頂徑,胎盤定位,診斷葡萄胎,探查有無宮內(nèi)節(jié)育器及是否帶器妊娠,診斷子宮肌瘤,鑒別卵巢腫瘤為囊性或?qū)嵭裕b別巨大卵巢囊腫與腹水,鑒別結(jié)核性腹膜炎與卵巢囊腫等。

(九)腹腔鏡檢查

腹腔鏡檢查是將腹腔鏡自腹壁插入腹腔(婦科主要為盆腔)內(nèi),觀察病變的形態(tài)、部位,必要時取有關(guān)組織作病理檢查,借以明確診斷。如內(nèi)生殖器發(fā)育異常、腫瘤、炎癥、異位妊娠、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮穿孔、原因不明的腹痛等可用此法協(xié)助診斷。但嚴(yán)重心、肺疾患或隔疝者,禁行此項檢查,以防意外;結(jié)核性腹膜炎腹壁廣泛粘連或其他原因造成腹控粘連者,也忌行此項檢查,以免造成臟器損傷。腹腔鏡下手術(shù)不在此列。

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