傷寒說意:太陽壞病痞證

痞證表里

痞證者，將來之太陰臟證，誤下而成者。胃主降濁，脾主升清，人之心下虛空者，清陽升而濁陰降也。下傷中氣，升降失職，濁陰上逆，則心下痞塞，清陽下陷，則大便泄利，故痞證必兼下利，以其中氣之?dāng)∫�。太陰病，腹�(jié)M自利，下之則胸下結(jié)硬。腹?jié)M者，痞之根，然尚未成痞，下之而胸下結(jié)硬，乃成痞矣。

如太陽傷寒，多入三陰。表證未解，應(yīng)當(dāng)解表，而醫(yī)數(shù)下之，敗其脾陽，遂協(xié)合外熱，而為泄利。緣表證不解，則外熱不退，下后內(nèi)愈寒而外愈熱，是謂協(xié)熱利。清氣下陷而泄利不止，則濁氣上逆而心下痞硬，內(nèi)寒外熱，表里不解。宜桂枝人參湯，桂枝解其表，姜、甘、參、術(shù)，解其里也。

若傷寒大下之后，復(fù)發(fā)其汗，陽敗陰乘，心下痞硬，理宜攻痞。如外見惡寒者，亦是表未解也，不可攻痞，攻痞則陷其表陽。當(dāng)先解其表，表解后，乃可攻痞，解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯也。

前用桂枝人參，雙解表里，此用桂枝解表，大黃黃連攻里者，以上則外熱，此則外寒。陰陽之理，外熱者必內(nèi)寒，外寒者必內(nèi)熱。表證未解，陰邪束閉，陽郁不達(dá)，則外見惡寒，外寒則內(nèi)必發(fā)熱，此以外寒包其內(nèi)熱，故用桂枝以解外寒，大黃黃連以攻內(nèi)熱。痞證陰盛格陽，郁生上熱，以大黃黃連推其上熱，使之下達(dá)，則肺熱肅清。設(shè)其下寒續(xù)生，則宜改溫藥矣。

【66】桂枝人參湯　四十五

桂枝別切，四兩　甘草炙，四兩　白術(shù)三兩　人參三兩　干姜三兩

上五味，以水九升，先煮四味，取五升；內(nèi)桂，更煮取三升，去滓。溫服一升，日再夜一服。

【60】大黃黃連瀉心湯　四十六

大黃二兩　黃連一兩

上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓。分溫再服。

（臣億等①看詳大黃黃連瀉心湯，諸本皆二味；又后附子瀉心湯，用大黃、黃連、黃芩、附子，恐是前方中亦有黃芩，后但加附子也。故后云附子瀉心湯，本云加附子也。)

①臣億等　宋·林億、高保衡等。

清上溫下

傷寒脈候浮緊，應(yīng)以汗解，乃反下之，表陽內(nèi)陷，緊反入里，浮緊變?yōu)槌辆o，里陰逆上，于是作痞。痞證陰陽拒格，下寒上熱，合用諸瀉心清上溫下之法。

其主大黃黃連瀉心者，以濁陰逆湊，痞悶不開，陽氣遏郁，必生上熱，陰氣凝冱，必生下寒。下寒已作，逼其上熱，二氣摶結(jié)，證則心下石硬，脈則關(guān)上沉緊，一定之理。若按之心下濡而不硬，診之關(guān)上浮而不沉者，是胃陽之不降，濁氣之堙郁，上熱已生而下寒未作也。此緣下傷中氣，膽胃逆升，土木壅遏，結(jié)滯不散，相火燔騰，故生上熱。大黃黃連瀉膽胃之郁熱，則氣降而痞消，名曰瀉心，是瀉少陽膽木之相火也。若下寒已作，則此法難用矣。

下寒既動，心下塊硬，關(guān)上脈沉，固無用矣，而上熱逼蒸，下無去路，則開發(fā)皮毛，泄而為汗。使其心下硬滿，而復(fù)惡寒汗出者，則是下寒已動。宜附子瀉心湯，大黃、芩、連，瀉其上熱，而加附子，以溫下寒也。此與桂枝人參、大黃黃連，自是一證。其始中焦陰凝，未生上熱，故用桂枝解其表邪，人參理其中氣。遲則上熱已生，故變桂枝人參之法，桂枝解其表寒，而易大黃黃連瀉其里熱。繼則下寒已動，故變大黃黃連之法，大黃、芩、連，清其上熱，而加附子，溫其下寒。下寒生則上熱逼郁而愈甚，故增黃芩，以清膽火也。

【61】附子瀉心湯　四十七

大黃二兩　黃連一兩　黃芩一兩　附子炮，去皮破，別煮取汁，一枚

zxtf.net.cn/zhicheng/上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，內(nèi)附子汁，分溫再服。

瀉心諸變

傷寒中風(fēng)，醫(yī)不解表，而反下之，敗其中氣，腹中雷鳴下利，日數(shù)十行，完谷不化，心下痞滿，干嘔心煩，不得安靜。醫(yī)見心下之痞，以為熱結(jié)在中，下之未盡，乃復(fù)下之，中氣更敗，其痞愈甚。不知此非結(jié)熱，但以中脘虛虧，不能制伏陰邪，客氣上逆，故成硬滿。宜甘草瀉心湯，甘、棗、姜、夏，溫補(bǔ)胃氣而降濁陰，芩、連，清其膽火也。

若傷寒汗出解后，胃中氣不調(diào)和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，此甲木克土，土虛不能制水，水郁膽部而積于脅下，水合木邪，以賊中氣，脾土陷泄而胃土逆塞也。宜生姜瀉心湯，姜、甘、參、夏，溫補(bǔ)中氣，以轉(zhuǎn)樞機(jī)，芩、連，清其膽火也。

【63】甘草瀉心湯　四十八

甘草炙，四兩　黃芩三兩　干姜三兩　半夏洗，半升　大棗擘，十二枚　黃連一兩

上六味，以水zxtf.net.cn/zhuyuan/一斗，煮取六升，去滓；再煎取三升。溫服─升，日三服。

（臣億等謹(jǐn)按上生姜瀉心湯法，本云理中人參黃芩湯，今詳瀉心以療痞。痞氣因發(fā)陰而生，是半夏、生姜、甘草瀉心三方，皆本于理中也，其方必各有人參，今甘草瀉心中無者，脫落之也。又按千金并外臺秘要治傷寒　食，用此方，皆有人參，知脫落無疑。)

【62】生姜瀉心湯　四十九

生姜切，四兩　甘草炙，三兩　人參三兩　干姜一兩　黃芩三兩　半夏洗，半升　黃連一兩　大棗擘，十二枚

上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。

附子瀉心湯，本云加附子，半夏瀉心湯，甘草瀉心湯，同體別名耳。生姜瀉心湯，本云理中人參黃芩湯，去桂枝、術(shù)，加黃連，并瀉肝法。

瀉心變法

傷寒服瀉下湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯己，下利如故。醫(yī)謂內(nèi)熱，復(fù)以他藥下之，其利不止。又謂內(nèi)寒，以理中與之，其利益甚。不知理中者，分理中焦，此其利在下焦滑脫，非理中所能。宜赤石脂禹余糧湯，固其滑脫，利乃可止。若使復(fù)利不止者，此土濕木陷，后竅疏泄而失藏也，當(dāng)利其小便，開其水道，則谷道閉矣。

下利上痞，總因濕旺。凡誤下心痞，與瀉心湯不解，口燥心煩，小便不利者，悉緣土濕木郁，不能疏泄水道。宜五苓散，燥土而瀉濕也。（方在“太陽”)。

【64】赤石脂禹余糧湯　五十

赤石脂碎，一斤　太一禹余糧碎，一斤

上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。

瀉水排飲

痞證陰陽格拒，寒熱逼蒸，則生水氣，所謂陰陽交，則生濕也。太陽中風(fēng)，而有下利嘔逆之證，是水旺土濕，胃逆而為嘔，脾陷而為利也。是宜攻其水，然必表解者，方可攻之。

若其濕邪郁阻，濁氣升塞，頭痛干嘔短氣，心脅痞硬作疼，而外則汗出而不惡寒者，是表解里未和也。宜十棗湯，大棗培土，芫、遂、大戟，瀉其里水也。

凡傷寒，發(fā)汗吐下解后，心下痞硬，噫氣不除者，緣土敗濕滋，胃氣上逆，肺郁痰化，清道壅塞。宜旋覆花代赭石湯，參、甘、大棗，補(bǔ)其中氣，半夏、姜、赭，降其沖逆，旋覆，行其痰飲也。

他若病如桂枝證，頭不痛，項不強(qiáng)，寸脈微浮，心中痞硬，氣沖咽喉，不得喘息，此為濕盛胃逆，濁陰填塞，肺郁而化寒痰，停瘀胸膈，故氣沖而不下也。法當(dāng)吐之，以瓜蒂散，涌其寒痰。但吐法頗升膈上清陽，諸亡血之家，肺氣素逆，勿用此法。

【59】十棗湯　五十一

芫花熬　甘遂　大戟

上三味，等分，各別搗為散。以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內(nèi)藥末。強(qiáng)人服一錢匕，羸人服半錢匕，溫服之。平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半錢匕；得快下利后，糜粥自養(yǎng)。

【65】旋復(fù)代赭湯　五十二

旋復(fù)花三兩　人參二兩　生姜五兩　代赭一兩　甘草炙，三兩　半夏洗，半升　大棗擘，十二枚

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。

【67】瓜蒂散　五十三

瓜蒂熬黃，一分　赤小豆一分

上二味，各別搗篩，為散已，合治之。取一錢匕，以香豉一合，用熱湯七合煮作稀糜，去滓，取汁和散，溫頓服之。不吐者，少少加；得快吐乃止。諸亡血虛家，不可與瓜蒂散。