人體解剖學(xué):第五節(jié)　手掌部

手掌部包括腕前區(qū)、手掌和手指掌面三區(qū)。手掌palmof hand界于腕部與手指之間手掌的中央部凹陷，即手心，手掌的外側(cè)部隆起稱為魚際thenar，內(nèi)側(cè)部的隆起叫做小魚際hypothenar。腕前區(qū)指腕骨及橈腕關(guān)節(jié)和腕掌關(guān)節(jié)的前面，是前臂屈肌腱、神經(jīng)、血管到達手掌的通路。手指掌面，又稱為指腹，包括手指前面所有的軟組織，上述三個部位關(guān)系密切，為了適當(dāng)?shù)卣疹櫰湎到y(tǒng)性及解剖時的方便，特將三個部位在一起描述。

一、皮膚和淺筋膜

腕前區(qū)的皮膚和皮下組織薄而松弛，而手掌皮膚厚而韌（魚際表面稍薄)。掌心部皮下組織致密，結(jié)締組織纖維將皮膚與掌腱膜緊密相連，不能滑動，利于握持物品。手指掌面皮膚厚，末節(jié)指腹形成形態(tài)各異的指紋，指掌面的皮下組織由纖維分隔成網(wǎng)狀，內(nèi)含小脂肪團，纖維將皮膚緊密地連于屈肌腱的纖維鞘，在末節(jié)指，則連于指骨骨膜，故指掌面皮膚的活動度也很小，皮下組織中有指的血管、神經(jīng)走行。小魚際皮下組織中有長方形薄肌片，叫掌短肌，起于掌腱膜內(nèi)側(cè)緣，止于手掌尺側(cè)緣皮膚，該肌收縮可使小魚際皮膚產(chǎn)生皺紋。圖（5-16)

圖5-16掌腱膜

二、深筋膜

1．手掌深筋膜

手掌深筋膜是前臂深筋膜向遠側(cè)的延續(xù)，掌心部筋膜增厚叫做掌腱膜，其近側(cè)端續(xù)于掌長肌腱，遠側(cè)端分成四束，分別至第2～5指，與手指纖維鞘相續(xù)。魚際和小魚際處的筋膜較薄。掌腱膜內(nèi)，外側(cè)緣各發(fā)出一片結(jié)締組織隔，分別叫做內(nèi)側(cè)肌間隔和外側(cè)肌間隔，向深部插入分別附著于第1和第5掌骨。由內(nèi)、外側(cè)肌間隔將手掌分為三個筋膜鞘，即外側(cè)鞘，內(nèi)含手肌外側(cè)群（除拇收肌外)，拇長屈肌腱及腱鞘；中間鞘，內(nèi)含指淺、深屈肌腱及腱鞘、手肌中間群，拇收肌及神經(jīng)血管；內(nèi)側(cè)鞘，內(nèi)含手肌內(nèi)側(cè)群，小指屈肌腱及腱鞘等。手掌深部復(fù)于掌骨及骨間側(cè)肌的前面的一層筋膜叫做骨間掌側(cè)筋膜。

2．屈肌支持帶和腕管

屈肌支持帶flexor retinaculum又叫腕橫韌帶，是前臂深筋膜在腕部的增厚，橫架于腕骨溝的上方，尺側(cè)附于豌豆骨和鉤骨，橈側(cè)附于舟骨和大多角骨，與腕溝共同構(gòu)成腕管carpalcanal。指淺、深屈肌腱及包繞它們的屈肌總腱鞘、拇長屈肌腱及腱鞘、正中神經(jīng)均通過腕管進入手掌。橈側(cè)腕屈肌腱穿屈肌支持帶的橈側(cè)部（各橈側(cè)腕骨)止于第2掌骨底，而尺神經(jīng)和尺動脈經(jīng)屈肌支持帶的淺面和與掌腱膜相連的筋膜（腕掌側(cè)韌帶)之間，（又名尺側(cè)腕管)，進入手掌（圖5－16、5－17、5－18)。

三、手肌

手肌按部位可分為內(nèi)側(cè)、中間和外側(cè)三群，各肌的名稱、起止及作用見下表。

四、屈指肌腱及腱鞘

屈指肌腱通過腕管時，有滑液鞘包裹，以減少運動時磨擦，包繞指淺、深屈肌腱的叫做屈肌總腱鞘commonflexor sheath又叫尺側(cè)囊 ulnar bursa 。包繞拇長屈肌腱的叫做拇長屈肌腱鞘tendinous sheath of flexor pollicis longus，又叫橈側(cè)囊radialbursa。此二腱鞘均從屈肌支持帶近側(cè)約2.5厘米處開始，向遠側(cè)伸延，屈肌總腱鞘與小指指腱鞘相連續(xù)，而不與第2～4指指腱鞘相通，在掌指關(guān)節(jié)近側(cè)形成盲端；拇長屈肌腱鞘向遠側(cè)與拇指指腱鞘相通。因此，拇指與小指的腱鞘炎，早期即可向近側(cè)蔓延至拇長屈肌腱鞘或屈肌總腱鞘，進而從一腱鞘累及鄰近的另一腱鞘，形成“V”字形的感染區(qū)（圖5－19)。

手肌的名稱、起止、作用及神經(jīng)支配

手指腱鞘tendinous sheathof fingers由包繞肌腱的滑液鞘及包繞于滑液鞘外的纖維鞘構(gòu)成。手指腱滑液鞘為雙層圓筒狀，內(nèi)層緊貼附于肌腱表面，外層貼附于纖維鞘內(nèi)面，兩層之間的腔內(nèi)有少量滑液，以減少肌腱運動時的摩擦，在靠指骨掌面，腱滑液鞘內(nèi)、外兩層互相移行處形成雙層的膜系膜，有供應(yīng)肌腱的血管通過，成人大多數(shù)系膜退化，只剩血管穿過部分叫腱紐。腱滑液鞘的外圍，由深筋膜增厚形成管狀腱纖維鞘，纖維鞘附著于指骨骨膜和指間關(guān)節(jié)囊的兩側(cè)，形成骨性纖維管，以約束腱滑液鞘（圖5－20、5－22)。

五、手掌的筋膜間隙

自掌腱膜內(nèi)、外側(cè)緣發(fā)出的內(nèi)側(cè)肌間隔和外側(cè)肌間隔，分別附著于第五掌骨骨膜和第一掌骨骨膜。在內(nèi)、外側(cè)肌間隔、指屈肌腱和蚓狀肌深面及骨間掌側(cè)筋膜淺面之間為疏松結(jié)締組織充填的間隙，該間隙又被掌中隔分為內(nèi)側(cè)的掌中間隙和外側(cè)的魚際間隙，掌中隔為一片致密結(jié)締組織板，自外側(cè)肌間隔分出，斜向尺側(cè)zxtf.net.cn/job/插向深部，附于第三掌骨骨膜（圖5－21)。

1．魚際間隙

魚隙間隙thenar space的前界為第二指的屈肌腱和第一蚓狀�。缓蠼鐬槟词占〗钅�，內(nèi)側(cè)界為掌中隔；外側(cè)界為掌外側(cè)肌間隔（魚際間隔)。魚際間隙向近側(cè)是封閉的盲端，向遠側(cè)經(jīng)第一蚓狀肌的筋膜鞘通向示指指背。

2．掌中間隙

掌中間隙 midpalmar space位于魚際間隙的尺側(cè)，其前界為第3～5指屈肌腱和第2～4蚓狀�。缓蠼鐬榈�3～5掌骨及骨間掌側(cè)肌表面的骨間掌側(cè)筋膜；內(nèi)側(cè)界為掌內(nèi)側(cè)肌間隔（小魚際隔)；外側(cè)界為掌中隔。此間隙向近側(cè)經(jīng)腕管可通前臂間隙（屈肌后間隙)，向遠側(cè)可沿第2～4蚓狀肌筋膜鞘，經(jīng)第2～4指蹼間隙至3～5指指背。掌中間隙感染時可沿此徑路向近側(cè)和遠側(cè)蔓延。

圖5-18手掌深層結(jié)構(gòu)

圖5-19手掌的腱鞘

圖5-20指屈肌腱及腱鞘

圖5-21手掌肌鞘和間隙

六、手掌的神經(jīng)

1．正中神經(jīng)

正中神經(jīng)經(jīng)腕管入手掌，位于掌淺弓與指屈肌腱之間，依次發(fā)出下列分支：

（一)返支：在腕遠側(cè)橫紋下方約2.5厘米處發(fā)出，短而粗，發(fā)出后行向右上方，于拇短展肌和拇短屈肌間進入深部，支配除拇收肌以外的手外側(cè)群肌。臨床上手部手術(shù)時，應(yīng)盡量避免于此處作切口，以免損傷該神經(jīng)，造成拇指運動障礙。

（二)指掌側(cè)總神經(jīng)：3支，下行至掌指關(guān)節(jié)附近，每支分為2支指掌側(cè)固有神經(jīng)（其中橈側(cè)的指掌側(cè)總神經(jīng)分為3支)，分布于拇指橈側(cè)緣和第1～4指相對緣及橈側(cè)3個半指的中、遠節(jié)指背皮膚。并發(fā)出肌支，支配第1、2蚓狀肌。

此外，正中神經(jīng)在入腕管前發(fā)出掌皮支，分布于掌心部和魚際部皮膚。

2．遲神經(jīng)

尺神經(jīng)經(jīng)屈肌支持帶淺面入手掌，在豌豆骨的橈側(cè)分為淺、深二支。

（一)淺支；除分出掌短肌的肌支外，再分為二支，一支指掌側(cè)固有神經(jīng)，分布于小指尺側(cè)緣，一支指掌側(cè)總神經(jīng)，在掌指關(guān)節(jié)附近分為2條指掌側(cè)固有神經(jīng)，分布于第4、5指相對緣。

（二)深支：主要為肌支，伴尺動脈掌深支走行，經(jīng)小指展肌和小指屈肌之間，穿小指對掌肌至深部，分支布于小魚際肌，第3、4蚓狀肌，骨間掌側(cè)肌和拇收肌以及骨間背側(cè)肌。

此外，尺神經(jīng)在腕上部尚發(fā)出掌皮支和手背支，分布于手掌尺側(cè)1／3部皮膚，手背支將述于手背部（圖5－17、5－18)

圖5-22手肌腱鞘

圖5-26前臂后面

七、手掌的動脈

1．橈動脈

橈動脈從腕前轉(zhuǎn)向手背之前發(fā)生淺支，沿魚際肌表面或穿魚際肌行向掌心，與尺動脈終支吻合成掌淺弓。主干繞橈骨莖突下方，通過拇長展肌腱、拇短伸肌腱和拇長伸肌腱的深面轉(zhuǎn)至手背，再穿經(jīng)第一掌骨間隙至手掌，與尺動脈的掌深支吻合成掌深弓。在剛穿至手掌時，于拇收肌深面發(fā)出拇主要動脈principalartery of thumb,分三支布于拇指掌面兩側(cè)緣和示指橈側(cè)緣。

2．尺動脈

尺動脈經(jīng)屈肌支持帶的淺面入手掌，在豌豆骨外下方發(fā)出掌深支，伴尺神經(jīng)深支穿小魚際至掌深部，與橈動脈末端合成掌深弓。終支轉(zhuǎn)向外側(cè)與橈動脈掌淺支吻合成掌淺弓。

圖5-23手部血管、神經(jīng)投影

3．掌淺弓

掌淺弓superficialzxtf.net.cn/wsj/ palmararch位于掌腱膜深面，指屈肌腱和正中神經(jīng)的淺面，自弓的凸緣發(fā)出4個分支，尺側(cè)的一條是小指掌側(cè)固有動脈，供應(yīng)小指尺側(cè)緣；其余3支叫指掌側(cè)總動脈，下行至掌指關(guān)節(jié)附近，各分為2條指掌側(cè)固有動脈，至第2－5指的相對緣。

4．掌深弓

掌深弓deep palmar arch位于指屈肌腱深面，掌骨及骨間掌側(cè)肌的淺面，為骨間掌側(cè)筋膜所復(fù)蓋，由橈動脈終支和尺動脈掌深支組成，與尺神經(jīng)深支伴行。約在掌淺弓的近側(cè)1～2厘米處，從弓的凸側(cè)發(fā)出三條掌心動脈，行于骨間掌側(cè)肌的表面，在掌指關(guān)節(jié)附近，向淺面穿出，匯入于相應(yīng)的指掌側(cè)總動脈（圖5－17、5－18、5－23、5－24)。

圖5-24手掌深層結(jié)構(gòu)

手掌二重動脈弓的意義在于保障手在各種姿勢和狀態(tài)下的血液供給，如當(dāng)手握緊物體時，掌淺弓可能因受壓而致血液受阻，但深弓卻可保證其流通。

手掌部解剖步驟與方法

1．切口及翻皮瓣

視操作情況可在前臂下端離斷指淺屈肌腱、指深屈肌腱和拇長屈肌腱，但須在不同的高度平面，以便操作手掌時驗證；自前臂切口處沿手掌正中線并通過中指作一縱切口；沿掌指關(guān)節(jié)處作一橫切口，拇指沿第一節(jié)指骨中部橫切口。將皮瓣向兩側(cè)翻剝。

2．清理腕管及通過腕管的諸結(jié)構(gòu)

在淺筋膜內(nèi)尋找尺神經(jīng)和正中神經(jīng)的掌皮支，在小魚際的近側(cè)部，淺筋膜內(nèi)可見到掌短肌的橫行肌纖維。觀察后剔除淺筋膜，顯露深筋膜。腕前區(qū)的深筋膜上連前臂深筋膜，下與手掌深筋膜相續(xù)，深筋膜在腕部增厚形成兩條韌帶；腕掌側(cè)韌帶和腕橫韌帶。深筋膜暫不切開，留待解剖手掌時觀察。觀察腕管的形成。驗證通過腕管的諸結(jié)構(gòu)。

3．清理掌腱膜

手掌結(jié)構(gòu)復(fù)雜，特別是掌心部，解剖時應(yīng)逐層剝離。手心部皮下組織較致密，許多纖維隔連于皮膚與掌腱膜之間，觀察后去除，顯露白色而發(fā)亮的掌腱膜（圖5－16)。從掌腱膜近端的離斷處向下翻剝，觀察從掌腱膜內(nèi)、外側(cè)緣發(fā)出的內(nèi)、外側(cè)肌間隔及由外側(cè)肌間隔分出的掌中隔，它自掌腱膜的橈側(cè)向深部插入（圖5－21)。剝離掌腱膜至手指的四條縱行纖維束（切勿過深，以免傷及其深面的血管神經(jīng))，纖維束與指纖維鞘相續(xù)。在相鄰的兩縱行纖維束之間的指蹼間隙內(nèi)，觀察有至手指的血管、神經(jīng)和蚓狀肌通過（暫不解剖)。

4．解剖掌淺弓及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的掌淺層分支

將游離的掌腱膜翻向遠側(cè)，觀察其深面的結(jié)構(gòu)；腕橫韌帶（屈肌支持帶)，掌淺弓及其分支，正中神經(jīng)和尺神經(jīng)在掌淺層的分支。自腕前區(qū)開始清理腕橫韌帶近側(cè)的結(jié)構(gòu)，由橈側(cè)至尺側(cè)的位置關(guān)系是橈血管、橈側(cè)腕屈肌腱、掌長肌腱、尺血管和尺神經(jīng)（血管位于神經(jīng)的橈側(cè))、尺側(cè)腕屈肌。剔除魚際肌表面的深筋膜，在拇短屈肌下緣尋找正中神經(jīng)的返支，它向外上方穿入拇短展肌深面。從腕部向遠側(cè)追蹤尺動脈和橈動脈的掌淺支，檢查二者合成掌淺弓（有無變異)，自弓的凸緣發(fā)出四條分支；一支至小指尺側(cè)緣；三支指掌側(cè)總動脈，在掌指關(guān)節(jié)處，每支又分為兩條指掌側(cè)固有動脈至相鄰指的相對緣。清理尺神經(jīng)；它經(jīng)屈肌支持帶淺面入手掌，其淺支布于小指兩側(cè)和第4指尺側(cè)；深支在小魚際近端入深部（暫不解剖)。清理正中神經(jīng)：它經(jīng)腕管入手掌，在屈肌支持帶遠側(cè)緣處尋覓終末部及其分支，在此處發(fā)出返支（已解剖)。在手掌，正中神經(jīng)位于掌淺弓的深面，分為3條指掌側(cè)總神經(jīng)，至掌指關(guān)節(jié)處，每支又分為2支指掌側(cè)固有神經(jīng)，仔細追蹤一支至中指指尖，觀察指掌側(cè)固有神經(jīng)再分支至中節(jié)和遠節(jié)指背皮膚。

5．檢查屈肌總腱鞘和手指腱鞘

在屈肌支持帶稍下方，用注射器向腱鞘內(nèi)注入空氣或有色液體，以顯示屈肌總腱鞘的范圍。去除中指掌面的淺筋膜，顯露手指腱鞘，觀察腱鞘在指骨前面的纖維呈環(huán)形，較厚，而指關(guān)節(jié)處的纖維呈交叉狀，較薄。觀察至手指的神經(jīng)血管與腱鞘的關(guān)系。最后縱行切開手指腱鞘，查看腱纖維鞘和鞘和滑膜鞘的構(gòu)成。

6．探查掌筋膜間隙和前臂間隙

輕輕提起或掀起各間隙淺面的屈肌腱，探查各間隙的位置和境界。（一)前臂間隙：位于前臂指屈肌腱與旋前方肌之間；（二)魚際間隙；位于示指、第一蚓狀肌與拇收肌筋膜之間。（三)掌中間隙：此間隙臨床上較重要，位于中、環(huán)、小指屈肌腱和第2～4蚓狀肌的深面，骨間掌側(cè)筋膜的淺面。探查上述兩間隙時特別注意觀察示指與中指屈肌腱間插入至第三掌骨前面的掌中隔，它分隔魚隙間隙和掌中間隙，參照圖譜，弄清三個間隙的周界及通向。

7．清理屈肌腱和蚓狀肌

將已離斷的前臂屈肌腱對位，確認(rèn)各肌腱和神經(jīng)的名稱后，縱行切斷屈肌支持帶，暴露腕管（切勿傷及管內(nèi)結(jié)構(gòu))，清理腕管內(nèi)通過的結(jié)構(gòu)，共九條肌腱，一條神經(jīng)：指淺屈肌腱（4條)指深屈肌腱（4條)，拇長屈肌腱（1條)和正中神經(jīng)。4條蚓狀肌分別起自指深屈肌腱的橈側(cè)，與血管神經(jīng)伴行行向第2－5指的掌指關(guān)節(jié)附近的橈側(cè)再轉(zhuǎn)向手背，加入指背腱膜（可追蹤其中一條蚓狀肌至止點)。尋找由正中神經(jīng)的指掌側(cè)固有神經(jīng)分出至第1、2蚓狀肌的細支。在已解剖出的中指腱鞘內(nèi)，觀察指淺屈肌腱在近節(jié)指骨中點分為二叉，止于中節(jié)指骨底兩側(cè)，指深屈肌腱穿經(jīng)指淺屈肌腱二叉之間，止于末節(jié)指骨底。最后提起屈肌腱，查看連接指骨與肌腱之間的腱鈕（圖5－20)。

8．解剖掌深弓及尺神經(jīng)深支

將指淺、深屈肌腱和正中神經(jīng)從腕管內(nèi)提起牽向兩側(cè)，觀察尺神經(jīng)進入第3、4蚓狀肌深面的肌支。切除被復(fù)在拇收肌表面和骨間掌側(cè)肌表面的筋膜，切斷拇收肌的起點將其翻起，即顯露出穿入手掌的橈動脈和拇主要動脈。從近端往下追蹤尺神經(jīng)和尺動脈，可切斷神經(jīng)和動脈表面的肌肉，隨尺神經(jīng)深支追入深部，了解其分支和分布。在尺神經(jīng)深支的附近清理掌深弓，觀察此弓由橈動脈終支和尺動脈掌深支吻合而成，尋找掌深弓向遠端發(fā)出的掌心動脈，追蹤其中一支至與指掌側(cè)總動脈的連接點。清理3塊骨間掌側(cè)肌，理解它們的起止和作用。

綜上操作所見，手掌部層次結(jié)構(gòu)多，以掌心部為例由淺入深依次為：皮膚、淺筋膜、掌腱膜、掌淺弓、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)、指淺、深屈肌腱和蚓狀肌、手掌筋膜間隙、骨間掌側(cè)筋膜，掌深弓和尺神經(jīng)深支、掌骨及骨間掌側(cè)肌十個層次結(jié)構(gòu)。

9．解剖魚際和小魚際肌

切除魚際肌表面的筋膜，觀察居于淺層的二塊魚際�。耗炊陶辜。ㄍ鈧�(cè))和拇短屈�。▋�(nèi)側(cè))，鈍性分離淺層肌，可見到居于深層外側(cè)（拇短展肌深面)的拇指對掌肌，在對掌肌的內(nèi)側(cè)，可見到拇收肌，位置最深（視情況可切斷淺層肌肉（腱))，有二個頭：橫頭和斜頭分別起自第三掌骨和頭狀骨、第2、3掌骨底。前三者受正中神經(jīng)支配，拇收肌由尺神經(jīng)分布。

修去小魚際肌表面的筋膜，見小指展肌和小指短屈肌分居淺層內(nèi)、外側(cè)。沿尺神經(jīng)和尺動脈的深支穿入小魚際處，鈍性分離二肌相鄰緣，觀察居于二肌深面的小指對掌肌。掌短肌已解剖。小魚際肌受尺神經(jīng)支配（圖5－17、5－18、5－24)